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1、变更药品经营许可证（零售企业）申报资料申请人：（盖章） 张 三联系人： 王五联系电话： 0750-5555555 手机： 1382807527*申请日期： 2013 年 1 月 1 日受理编号： （受理窗口统一填写）申报资料目录序号内 容页 码1药品经营许可证变更申请表2药品经营许可证正、副本原件及复印件3营业执照复印件4变更事项涉及企业名称、注册地址的，需提供GSP认证证书变更表一份；GSP认证证书 原件及复印件（未通过GSP认证企业除外）。5变更事项涉及到药学技术人员的，提供全部药学技术人员备案资料：在广东食品药品教育服务网网站查询到药学技术人员备案信息的网页打印件一份。6.1变更企业名称
2、相关资料：工商行政管理部门核发的企业名称变更核准证明。6.2变更法定代表人相关资料：股东决议；人事任免决定；履历表；身份证复印件；最高学历证书复印件（变更后，企业的新法定代表人及企业负责人不相同的，还需按6.3.1中变更个人独资企业负责人提交资料）；广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）自查表。6.3.1变更个人独资企业企业负责人：新企业负责人：履历表；身份证复印件；最高学历证明文件原件及复印件；职称证明文件原件及复印件。质量负责人：履历表；身份证复印件；最高学历证明文件原件及复印件；执业资格、职称证明文件原件及复印件；聘书。处方审核员：履历表；身份证复印件；最高学历证明文件原件
3、及复印件；执业资格、职称证明文件原件及复印件；聘书。全部药学专业技术人员包括新企业负责人在广东食品药品教育服务网网站查询到药学技术人员备案信息的网页打印件一份。全部从业人员学历证及质量管理员、验收员、养护员岗位合格证明原件及复印件。电脑管理系统的有关资料，包括系统主要硬件配置情况、药品管理系统软件名称、开发商、系统主要特点介绍。使用电脑开具标明药品名称、生产厂商、规格、数量、价格、批号等内容的销售凭证情况介绍。企业所在街区的示意图，经营场所、药品仓库平面示意图，经营场所（仓库）平面图需详细注明企业名称、地址、分区情况及尺寸、使用面积。经营场所、仓库房屋产权证明文件，属租赁使用的，需提交租赁合同
4、（协议）及业主房屋产权证明文件。注：经营场所和仓库的产权证明中房屋用途须为非住宅用途。企业从业人员情况表份。企业质量管理制度目录一份。企业经营仓储设施一览表一份。药店门面、经营场所（分中药饮片配方区、处方药区、非处方药区）、仓储场所彩色照片各一张、药店从业人员集体合影照片一张。企业全部从业人员健康证明材料一份（县级以上卫生、疾控部门出具）。企业全部从业人员身份证复印件一份。广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）自查表。6.3.2变更非法人分支机构企业负责人,除了6.3.1资料，还需提供：其所属法人机构任命文件；新负责人履历表；身份证复印件；最高学历证明原件及复印件；药师以上药学人
5、员技术职称证明原件及复印件；劳动用工合同复印件；企业新负责人无违反药品管理法第75条、第82条规定的情形的自我保证声明。6.3.3变更法人机构企业负责人,除了6.3.1资料，还需提供：股东决议；人事任免决定文件；新负责人履历表；身份证复印件；最高学历证明原件及复印件；药师以上药学人员技术职称证明原件及复印件；劳动用工合同复印件；企业新负责人无违反药品管理法第75条、第82条规定的情形的自我保证声明。6.4变更质量负责人相关资料：聘书；履历表；身份证复印件；最高学历证明复印件；全部药师以上药学技术职称证明复印件；劳动用工合同复印件。6.5变更注册地址相关资料：经营场所所处地理位置图；营业场所平面
6、布置图（平面图需详细注明企业名称、地址、功能区域分布情况及尺寸、使用面积）；经营场所房屋产权证明文件，如属租赁使用的，需提交租赁合同（协议）及业主房屋产权证明文件；经营场所设施设备目录；质量管理文件目录；企业门面、经营场所（分中药饮片配方区、处方药区、非处方药区）彩色照片各一张及企业从业人员合影照片一张；企业从业人员情况表份； 企业药学人员执业资格、职称证明文件、全部从业人员学历证及质量管理员、验收员、养护员岗位合格证明复印件一份；广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）自查表。6.6变更仓库地址相关资料：仓库所处地理位置图；仓库平面布置图（平面图需详细注明企业名称、地址、功能区域
7、分布情况及尺寸、使用面积）；仓库房屋产权证明文件（必须是商业用途的）。属租赁使用的，需提交租赁合同（协议）及业主房屋产权证明文件（必须是商业用途的）；仓库设施设备目录；仓储场所彩色照片若干（照片需反映仓库空调、温湿度计及分区情况）。（核减仓库的，不需提供本项要求的资料）6.7变更经营范围相关资料：全部药师以上的药学专业技术人员职称证书、聘书、劳动用工合同复印件；质量管理文件目录；经营场所仓库设施设备目录；经营场所、仓库平面布置图（平面图需详细注明企业名称、地址、功能区域分布情况及尺寸、使用面积）；企业从业人员情况表份；全部从业人员学历证及质量管理员、验收员、养护员岗位合格证明复印件一份。（核减
8、经营范围的，不需提供本项要求的资料）；广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）自查表。7自我保证声明8授权委托书（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交）9法人企业的非法人分支机构办理药品经营许可证许可变更事项的，必须出具上级法人签署同意变更的意见书。台山市药品零售企业药品经营许可证变更申请表申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件
9、及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当阅读申请人保证声明，并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可上台山市食品药品监管局网站（http:/）下载。申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。申请人签名： 张 三 日期： 2013年1月1日企业名称： 台山市药店企业地
10、址： 台山市台城环市中路1号E-mail： 台山市台城环市中路1号申 请 人： 张三 填表时间： 2013年1月1日联系电话： 0750-5555555 移动电话： 1382807527*台山市食品药品监督管理局制许可证号粤DB7500001经营方式零售正本流水号NO.0000001发证日期2009年12月31日有效期2014年12月30日发证机关广东省台山市食品药品监督管理局项目原核准登记事项申请变更事项企业名称台山市药店 不变（变更事项按变更后填写，不变的填写不变）注册地址台山市台城环市中路1号台山市台城环市中路2号仓库地址台山市台城环市中路1号台山市台城环市中路2号法定代表人张三赵一企业
11、负责人张三钱二质量负责人李四孙三经营方式零售连锁经营类别处方药、非处方药不变经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用）*不变变更理由：由于企业发展需要。（填企业实际原因） （盖章） 2013年1月1日承办意见： 签名： 日期： 年 月 日审核意见： （盖章） 签名： 日期： 年 月 日所在地药监部门审批意见： （盖章） 年 月 日药品经营许可证正、副本复印件营业执照复印件变更事项涉及企业名称、注册地址、的，需提供GSP认证证书变更表一份；GSP认证证书 原件及复印件（未通过GSP认证企业除外）GSP认证证书变更申请表本单位申请变更: GSP认证证书 (
12、编号： ) (盖章) 项目原核准事项申请变更事项企业名称地址认证范围变更原因及自查结果所在地食品药品监督管理局意见年 月 日江门市食品药品监督管理局意见 年 月 日 填表说明：申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。药学技术人员备案材料：要求：变更事项涉及药学技术人员的（如：企业负责人、质量负责人、注册地址、经营范围等），变更前全部药学专业技术人员包括企业负责人在内完成药学技术人员备案工作，并提供以下资料：1、在广东食品药品教育服务网（http:/www.gdfda.org/）网站查询到药学技术人员信息的网页打印件一份。 2、备案的单位为从业单位。（如同一负责人开办多家药店的，备案在任意一家均可）提供工商行政管理部门核发的企业名称变更核准证明材料复印件拟任企业法定代表人股东决议、认识任免决定、身份证、学历证明的复印件要求：1、本企业股东决议复印件，必须包括同意法定代表人变更的内容。2、企业人事任免决定复印件，必须为免去原法定代表人，任命新的法定代表人。3、身份证正反两面都要复印。4、学历证明为最高学历证书复印件。企业从业人员履历表企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核员姓名赵一性别
