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1、2型糖尿病入院记录姓名XXX出生地XX 省XX县（市）性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX 年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者XXX 年X1月X日X时工作单位XXX地址XXX主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均io次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹
2、血糖11.51mmol/l，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到 过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。 否认患过下疳、淋病、梅毒等。婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。月经史：初潮年龄X岁，月经周期 X天，经期X天，末次月经
3、（或绝经年龄） XXX年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流一存一。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查T : 37CP : 81 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 125/75 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动
4、正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动， 鼻道无分泌物、 出血、阻塞， 鼻中隔未见偏曲、 穿孔，鼻旁窦区无压痛。 口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿 龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无 溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽 后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，
5、悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假 膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏 动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下 气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼 吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清 音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心 前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界无扩大。 HR81 次/
6、 分，律齐，心音强度正常，A 2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率81次/ 分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。 无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹 式呼吸存在， 未见胃肠型及蠕动波， 无皮疹、色素沉着、 瘢痕、静脉曲张、 肿块。 全腹肌软， 无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4 次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常
7、，无畸形，无压痛、叩击痛。四 肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢 肌力 5 级，四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、 Chaddock 征、 Gordon 征未引出， Kernig ， Brudzinski 征阴性。检验及其他检查XXXX年 X 月 X 日：空腹血糖 11.51mmol/l。入院诊断： 2 型糖尿病医师签名： XXXXXXX年X月X日X时一、病例特点 ：1患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、
8、多饮、多食、多尿症状，伴有 消瘦，夜尿频多，平均 10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由 80公斤渐降至 70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2 型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详， 三天前我院测空腹血糖 11.51mmol/l ，门诊拟以“ 2 型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者。4、查体：T37C ,P81次/分，BP125/75 mmHg神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染， ，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐8
9、1次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。5、XXXX年 X 月 X 日：空腹血糖 11.51mmol/l。二、诊断及诊断依据：诊断： 2 型糖尿病诊断依据：1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。2、病史要点：患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，伴有 消瘦，夜尿频多，平均 10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由 80公斤渐降至 70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“ 2型糖 尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，
10、控制情况不详， 三天前我院测空腹血糖 11.51mmol/l ，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者。4、查体：T37C ,P81次/分，BP125/75 mmHg神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅 淋巴结无肿大，巩膜无黄染， ，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐 81 次/分，腹无压痛， 肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。5、XXXX年 X 月 X 日：空腹血糖 11.51mmol/l。三、鉴别诊断： LADA:多于2040岁起病，在发病之初与2型糖尿病相仿，即口服降糖药有效。无较长
11、时期的非胰岛素依赖阶段（一般经过半年，平均约 2 年左右），有酮症倾向，大都体型消 瘦，查 CAD-Ab、 IA2-Ab 等抗体阳性则可明确诊断。 线粒体基因突变糖尿病： 该病由线粒体基因突变所致，多于 45 岁之前起病，本病系母 系遗传， 临床常合并神经性耳聋， 或家族中有中枢神经系统表现。 症状介于 1 型和 2 型糖尿 病之间。可进一步行线粒体基因突变糖尿病分子学检查排除之。 MODY:该病发病年龄多v 25岁，家族中有二代以上的遗传史。病情较轻，多不需要胰 岛素治疗。 该病类似轻、 中度的 2 型糖尿病， 自身抗体阴性。 基因测定可与 2 型糖尿病鉴别。 其他特殊类型的糖尿病：患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、缺乏甲亢、肢端肥大症、 皮质醇增多症等内分泌疾病史， 无长期使用糖皮质激素、 噻嗪类利尿剂等影响代谢的 药物史，目前暂无以上疾病的依据。 甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。 实验室检查可鉴别。四、诊疗计划： 内科护理常规， 2级护理，完善相关检查； 控制饮食，适当运动，胰岛素强化治疗； 密切监测血糖变化；医师签名： XXXX
