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1、-腰椎间盘突出症临床路径一腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程-适用对象。第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术二诊断依据根据诊疗指南-骨科学分册，外科学下册1.病症：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的病症。2.体征：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的病症的阳性体征。3.影像学：有腰椎间盘突出或脱出，压迫神经根或马尾神经的表现。三治疗方案的选择及依据。根据诊疗指南-骨科学分册，外科学下册1.腰椎盘突出症诊断明确。2.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。四进入路径标准。1.第一诊断必须符合2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并腰椎管狭
2、窄及腰椎不稳定。五标准住院日位7-15天。六术前准备3-5天。1.必须检查的工程。1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、血电解质、血糖；3凝血全套；4输血前四项；5胸片、心电图；6腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI；2.根据患者病情可选择：1肺功能、超声心动图年龄60岁或既往有相关病史者；2有相关疾病者必要时请相应科室会诊；七选择用药。抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2009】38号执行八手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉。2.手术方式: 小开窗髓核摘除术。3.输血：视术中情况而定。九术后住院恢复4-11天。1.必需复查的检查工程：血常规、电解质、双下肢血管
3、彩超。2.术后处理：1抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2009】38号执行2术后镇痛：参照骨科常见的处理专家建议；3激素、脱水药物和神经营养药物4术后康复：支具保护下逐渐进展功能锻炼。十出院标准。1.体温正常，常规化验指标无异常。2.伤口愈合良好，引流管拔除，无感染征象3.术后病症明显缓解4.没有需要住院处理的并发症和/或并发症。腰椎盘突出症临床路径表单1. 适用对象：第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术2. 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-15天 时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作1.询问病史及体格检查2.完成病历书写3.
4、开化验单及相关检查4.上级医师查房及评估1. 上级医师查房2. 继续进展相关检查3. 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进展评估4. 必要时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：1. 脊柱外科护理常规2. 二级护理3. 饮食4. 患者既往根底用药临时医嘱：1. 血常规、尿常规、大便常规2. 凝血全套3. 输血前四项4. 肝肾功能、电解质、血糖5. 胸片、心电图6. 腰椎平片、过屈过伸位片，7. 腰椎MRI 备选：8. 肺功能9. 超声心动图长期医嘱：1. 脊柱外科护理常规2. 二级护理3. 饮食4. 患者既往根底用药临时医嘱：1. 椎间盘CT2. 请相关科室会诊主要护理工作1. 入院宣教：介绍
5、病房环境、设施和设备2. 入院护理评估1.宣教2.观察患者病情变化3.心理和生活护理病情变异记录无有，原因；1.2.无有，原因；1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天手术前日住院第4-5天手术日主要诊疗工作1.行术前讨论，确定手术方案2.完成术前准备与术前评估3.完成病历书写4.签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书5向患者及家属交代病情及围手术期考前须知1. 手术2. 术者完成手术记录3. 完成术后病程4. 上级医师查房5. 注意神经功能变化6. 向患者及家属交代病情及术后考前须知重点医嘱长期医嘱：1. 脊柱外科护理常规2. 二级护理3. 饮食4. 患者既往根底用药临时医嘱：1.
6、拟于明日上午9点在硬膜外麻醉下行小开窗髓核摘除术2.术前禁食水3.术前导尿4.术前备皮5.头孢唑林钠或哌拉西林他唑巴坦皮试6.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25参加0.9%生理盐水100ml静滴，术前30分。7.术前晚灌肠长期医嘱：术后医嘱1.硬膜外麻醉后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.禁食6小时后改术前饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量7.留置导尿8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25参加0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。术前使用之抗生素10.地塞米松 10mg
7、参加0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。11.奥美拉唑注射液40mg参加0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd13.塞来昔布 0.2 po bid14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 临时医嘱：1. 心电监护6小时2. 吸氧6小时3. 测Bp、P、R 血氧 q1h*6h 4. 明晨抽血查血常规、电解质 主要护理工作1.宣教、备皮等术前准备2.提醒患者明晨禁水、禁食1. 时观察患者病情变化2. 术后心理与生活护理病情变异记录无有，原因；1.2.有 无，原因：1.2.护士签名医师签名时间
8、住院第5-6天术后第一日住院第6-7天术后第二日主要诊疗工作1.术者查房2.完成常规病例书写3.保持引流通畅，注意引流量4.注意观察体温5.注意神经功能变化6.指导患者活动双踝关节预防深静脉栓塞1.上级医师查房2.完成常规病例书写3.根据引流情况，明确是否拔管4.注意观察体温5.注意神经功能变化6.指导患者直腿抬高训练重点医嘱长期医嘱：1. 硬膜外麻醉后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.禁食6小时后改术前饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量7.留置导尿8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25参加0.9%
9、生理盐水100ml静滴，2次/日。术前使用之抗生素10.地塞米松 10mg 参加0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。11.奥美拉唑注射液40mg参加0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 备选：16.曲马多0.1 po bid根据情况临时医嘱：1. 伤口换药长期医嘱：1.腰麻后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.禁食6小时后改术前饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量前24小时引流量少于50ml则拔管7.留置导尿8.观察双
10、下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25参加0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。术前使用之抗生素10.地塞米松 10mg 参加0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。11.奥美拉唑40mg参加0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 备选：16.曲马多0.1 po bid根据情况临时医嘱：1.换药主要护理工作1. 观察患者情况2. 术后心理与生活护理3. 指导患者术后功能锻炼1.观察患者情况2.术
11、后心理与生活护理3.指导患者术后功能锻炼变异记录有 无，原因：1.有 无，原因：1.护士签名医师签名时间住院后第7-8天术后第3-4天住院后第9-13天术后第5天-出院前2日主要诊疗工作1.完成常规病历书写2.注意观察体温3.注意神经功能变化4.前24小时引流量少于50ml拔管1.完成常规病历书写2.注意观察体温3.注意神经功能变化4.注意伤口情况5.双下肢彩超无异常，指导患者支具保护下下床活动重点医嘱长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2.一级护理3.普食/低盐低脂饮食4.轴样翻身5.观察双下肢肌力感觉情况6.观察伤口渗血情况7.停留置导尿8.停抗生素9.地塞米松 10mg 参加0.9%生理盐水1
12、00ml静滴，2次/日。10.奥美拉唑40mg参加0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。11.甲钴胺 0.5mg po tid 12.曲马多0.1 po bid根据情况临时医嘱：根据病情如大便不通：开塞露100ml保存灌肠长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2.二级护理3.普食/低盐低脂饮食4.停用地塞米松5.停奥美拉唑6.甲钴胺 0.5mg po qd7.塞来昔布 0.2 po bid根据情况8.曲马多0.1 po bid根据情况临时医嘱：1. 伤口换药主要护理工作病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院后第10-14天出院前日住院后第11-15天出院日主要诊疗工作1.上级医师查房，进展手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院2.完成出院记录、并按首页、出院证明书等3.向患者交代出院后的考前须知，如：返院复治的时间、地点，发生紧急情况时的处理等患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：明日出院出院医嘱：1.出院带药：甲钴胺 1盒：0.5mg po tid 双氯芬酸钠缓释片 1盒：0.1 po qn2.嘱日后拆线换药根据出院时间决定3.一月后门诊复查4.不适随诊主要护理工作病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名. z.
