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1、目录1、手术室医院感染预防与控制制度12、手术室监测制度23、物业清卫人员医院感染知识培训制度34、医院感染专职人员知识培训制度45、ICU医院感染管理制度66、手术室医院感染管理制度87、麻醉科医院感染管理制度108、供应室医院感染管理制度119、检验科医院感染管理制度1210、输血科的医院感染管理制度1311、门诊、急诊的医院感染管理制度1412、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度1513、导管室医院感染管理制度1614、营养室医院感染管理制度1815、超声诊疗室医院感染管理制度1916、医院消毒药械管理制度2117、一次性使用医疗器械、 器具的管理2318、复用诊疗器械 （器具）
2、和物品回收制度2519、抗菌药物合理使用管理制度2620、抗菌药物临床应用管理实施细则2921 、多重耐药菌医院感染控制制度4122、医务人员职业安全防护制度4423、手卫生管理制度4824、医疗废物的医院感染管理制度5025、医疗废物的应急处理措施及报告制度5226、医疗废物暂储地点制度5427、医疗废物转移联单管理制度5528、医疗废物收集相关人员防护制度5629、标准预防制度5730、医院消毒灭菌、 隔离制度5931、ICU消毒隔离制度6232、手术室消毒隔离制度6433、麻醉科消毒隔离制度6634、门诊消毒隔离制度6735、感染性疾病门诊消毒隔离制度6836、选择消毒、灭菌方法的原则7
3、037、环境清洁、消毒隔离制度7238、医院环境、物品的消毒方法7539、医疗废物处置流程图7840、医疗废物的分装处理细则86手术室医院感染预防与控制制度一、环境管理1、手术室人员出入管理（1）手术人员按“手术通知单”上、核对无误后进入手术室，本 科医生（含进修、实习生 ）要参观本科手术，须在“手术通知单”上注 明参观者，方可进入。（2）一台手术参观人员不超过 3 人次，每天不超过 10人次。（3）外来参观手术者，需提前与医务处联系，并填写“参观手术 申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。（4）参观手术室建设或管理者，应提前 1 日向医务部申请，征得 手术室同意后方可参观。 一般只允许参观半限
4、制区及经参观廊参观限 制区。需进入限制区的，一般不超过 3 人。（5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、 特殊感染手术拒绝参观。2、手术室着装管理（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、 帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。（2）手术患者一律空穿干净病号服 （ 门、急诊病人空穿一次性隔 离衣）由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。3、手术室物流管理（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入 手术间。（2）各类药品、 液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房 存放备用。（3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。（4）一次性医疗用品禁止重复使用
5、。4、严格管制手术间门户（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减 少人员走动，不可互窜手术间。（2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制 在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。（3）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间， 所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。5、严格分离洁、污流线（1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。（2）将医护人员、 患者以及洁净物品作为洁净流线； 手术后器械、 敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁 净度及手术流程的需要。（3）划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外
6、 边。感染手术间靠近污物通道， 有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。 接台手术应先做无菌手术再做感染手术。 特殊感染手术必须在感染手 术间施行。二、卫生清洁管理1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干 净。3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手 术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面 彻底擦拭消毒、清洁保养 1 次。5、每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋密封，从污 物通道运出。6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。7、每周对回风
7、口过滤网拆卸清洗 2 次。8、每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面的细菌监测每月一次。三、手术器械、敷料包灭菌管理1、应用追溯系统严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用。2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌，脉动真空灭 菌器每日第一锅要做 BD 试验，每锅必须有工艺监测、每包有化学 监测、每周有生物监测记录。3、不耐热、不耐湿的器械、物品应采用低温灭菌方法，过氧化 氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测 , 每包有化学监测 , 每日要 有生物监测记录。4、严格外来器械及植入性器械的登记、 清洗、消毒灭菌的管理， 并做好生物监测记录。四、手卫生管理1 、严格按照洗手和卫生手消毒原
8、则选择洗手或使用速干手消毒 剂。2 、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之 间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。3 、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测， 当 怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。五、手术间的使用管理1温湿度 一般以2225C,相对湿度为4060%最为理想，在 霉雨季节适当在早晨开机时调低温度 12 C,以利抽湿，保证质量。2、接台手术设备连续运行，接台间隔要保证足够自净时间。百级 净化时间不超过 15 分钟，万级净化时间不超过 25 分钟。3、层流手术间空气净化系统应在术前 30 分钟开机，长时间不用 的手术间应提前 3 h
9、开机，以提高空气净化度，保证手术质量。手术室监测制度一、洁净手术部的质量评价及监测工作要求1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行 综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气 的气压差。检测方法和标准符合相关规定。3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及 时解决。4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的 检查，发现问题及时解决。5、每月对各级别洁净手术室至少进行 1 间静态空气净化效果的 监测并记录。6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的 使用状况、测漏、 零部件的工作状
10、况等在的综合性能全面评定，监控 并记录。7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。二、使用中的消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求1、生物监测：(1) 消毒剂每季度一次，其细菌含量必须w 100cfu/ml，不得检 出致病性微生物。( 2)灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。2、化学监测：( 1 )含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应 加强监测，常规监测每周不少于一次。( 2)用于镜消毒或灭菌的戊二醛须每日或使用前进行监测。三、消毒、灭菌物品的消毒灭菌效果监测要求1、消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。2、灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。四、小型压力锅灭
11、菌工艺、化学和生物监测要求1、工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时 间等参数。2、化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消 毒部位中央的物品包等包需进行中心部位的化学监测。3、生物监测应每周进行。五、过氧化氢等离子灭菌器的监测要求1、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临 界参数。2、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作 为灭菌过程的标志； 每包最难灭菌位置放置包化学指示物， 观察颜色 变化，判断是否达到灭菌合格要求。3、生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监 测方法应符合国家的有关规定。4、新灭菌器使用前及大修后必须进行
12、生物监测，合格后才能使 用；5、对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭 菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。六、各种灭菌后的镜监测要求1、凡穿破黏膜的镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、 导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生 物监测；其合格标准为：无菌检测合格。2、各种灭菌后的镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫 腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格七、环境卫生学监测要求1、每季度对物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测，层流 手术室物体表面选择具有代表性采样地点。 每个房间每种表面不少于 2点
13、，医务人员手抽检不少于 3 人。2、层流手术室地面、墙面与物体表面动、静态染菌密度应符合 控制指标的要求。物业清卫人员医院感染知识培训制度一、培训围全院物业清卫入员；二、培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。三、培训要求：培训每年不少于 2 次，人员调动时重新进行培 训，培训考核合格方可上岗。四、培训容：1. 预防和控制医院感染的目的、意义。2. 预防和控制医院感染的基础卫生学。3. 消毒隔离基本知识。4. 清洁程序及清洁方法。5. 相关消毒药械的正确使用。6. 手卫生。7. 职业安全与卫生防护。8. 医院废物管理。医院感染专职人员知识培训制度一、培训要求1. 上岗前需参加省级以上岗
14、位培训班并通过考核。2. 每年至少需参加 15 学时的医院感染相关继续教育学习班或会 议。二、培训容1. 国家颁布的法律、法规、部门规章、标准等。2. 专业知识。（1）医院感染管理学科发展的新进展；（2）医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗 与预防措施；（3）抗感染药物学与感染病学的相关容，临床微生物学、分子 生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关容；（4）医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正 确判断；（5）医院感染常见病原菌与耐药现状；（6）临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送；（7）抗菌药物种类、用药策略与使用管理；（8）不同传播途径医院感染常见疾病
15、的预防： 气源性、水源性、 血源性；（9）导管相关感染的预防：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感 染、导尿管相关尿路感染；（10）手术部位医院感染的预防；（11）消毒学基本原理消毒灭菌新进展，消毒技术正确选择、应用 与质 量控制；（12）医院隔离技术与正确应用；（13）医疗废物管理；（14）医院感染监测方法；（15）医院感染的暴发与处置；（16）手卫生与感染控制；（17）医务人员的职业安全管理；（18）本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。3各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动有关进展手术室医院感染管理制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分非限制区、 半限制区、限制区，区域间标志明确。二、手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离 手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一手术台。三、严格执行环境、物品清洁消毒操作规程；
