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1、护理病历一 一般资料 科别：心血管内科 姓名： 李梅 性别：女年龄:70 岁职业：无 文化程度：小学 民族：汉信仰:无婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2010-2-25医疗诊断:冠心病既往病史：冠心病 30余年，风心病 30余年，糖尿病6余年,20091125在中山 医院行行永久性心脏起搏器安置术（双腔）。过敏史：否认食物药物过敏史 二 病人健康状况和问题（一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸 40 余年,再发加重 4 天入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐日，1两餐，喜面
2、食，较爱吃肉。 入院后：3餐日，2两餐，喜面食。饮水:入院前：爱喝白开水,2000ml/日； 入院后：喝白开水,1000 ml/日；睡眠：入院前:夜醒 1-2次，醒后不易再入睡,晨起感疲乏,无午睡习惯。 入院后：因环境变化,昨夜夜醒 3-4次，今晨感疲乏。排泄:入院前大便:1 次日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次.300400/次.（三）既往身体状况1既往病史:即往体健,无手术及外伤史,无肝炎、结核病史. 2个人史：生于原籍,久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健. 3家族史:父母健在，身体好，育二
3、女体健。4月经史: 无。5过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6嗜好:无烟酒嗜好。（四）心理社会状况 1精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利,对答切题。 2对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺 乏冠心病的预防保健知识.3对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响, 能积极配合治疗。4人格类型：独立/依赖 紧张/松弛主动/被动 内向/外向5医疗费用支付形式：医疗保险,无经济负担.（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T 36.3 c P 60 次 / 分 Bp 100/65mmhg R18 次 / 分 H 1。 55m W 6
4、0Kg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对 称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对 称，未闻及干、湿罗音.心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率 60 次/分，律齐，心音有力， A P ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，2 2肠鸣音正常.双下肢无水肿。病理反射未引出。右 cm肋间左 cm2.0II2.03.0III4.04.0W6。 0V7.5（六）辅助检查2
5、月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常; 电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖:14。 15mmol/L；三 目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服1/晚胺碘酮片0.2 g口服2/日阿司匹林片0。 1g口服1/日二甲双胍片0.25 g口服3/日薯蓣皂苷片160mg口服3/日益心舒胶囊1。 2 g口服3/日静点 氯化钠250ml+苦碟子40 ml 1/日氯化钠250ml+丹红40 ml 1/日 氯化钠250ml+克林澳160 mg 1/日四 护理计划病人姓名：床号： 48病
6、案号：156054日期护理诊断（问题） 及诊断依据护理目标护理措施评价（注明日期）2009活动后无耐力、主诉2日1.评估心前区不适的程度与性质。2009-2-252胸闷、憋气：与内胸闷憋2.每1530分钟巡视病房，观察生命体目标完全实20心肌缺血缺氧有气程度减征，尤其注意心率、心律、血压变现。关。轻.化及患者主诉。患者胸闷、憋3.嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分.气不适感消4。给予清谈食，避免进食过饱。5。定期复查心电图及心肌酶变化.6。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治 疗，并监测其效果及副作用。失。睡眠功能紊乱：入院3天1评估患者睡眠的情况20092-23目标完全实20092与环境改变有内改善
7、睡2进入病房要做到四轻。口 qzj、丿匕二 现关.眠状况3保持安静的环境，光线柔和，减少噪 音，尽量减少干扰。患者睡眠情况204。保持乐观情绪，避免过度紧张.5建议患者米取睡前热水泡脚，教会 患者放松疗法。6必要时给予睡前镇静药物.得到改善有受伤的危险：患者住院1。评估患者自理程度。20092-252。嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告目标完全实与心律失常有期间不发医牛。现。2009-关.生受伤事3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不2件。要突然改变体位等。20知识缺乏：4将呼叫器放置在患者手边，并教会 其使用方法，听到呼叫及时答复，及时 处理.5。按时巡视患者，认真听取患者主 诉，发现问题及时解决。
8、1。评估患者的有关疾病知识了解的情患者 周20092-28缺乏糖尿病、冠内能复述况。目标完全实2009心病的预防保健糖尿病、2.指导患者糖尿病、心血管方面的保现。知识。冠心病的健知识，避免诱发因素。一221预防保健2对患者的健康指导进行评价，使患知识。者及家属能正确理解及掌握。3。建立良好生活方式的重要性。4。每日进行适量运动。5。按时服药，不擅自停药、改药，要在 医生指导下调增药物，并定期监测效果 及副作用。五 出院指导1合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为35g，少食动物内 脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增 加，加重心脏负担，诱发心绞
9、痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、 玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2. 合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的 活动，如散步、打太极拳等。3. 保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担.4. 教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5. 遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘 油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头 晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作 缓慢，防止血压下降引起头晕。6. 外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油.7. 服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8. 保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪.可每日做深呼吸自我放松，进行一些 舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9. 定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10. 如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。
