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1、严重肝脏损伤大出血5例行肝周填塞法的治疗体会 作者：朱利锋，姚年根，单毓强 【摘要】 目的 观察严重肝脏损伤行肝周填塞法的治疗效果。方法 对本院2000年1月2005年7月行肝周填塞法处理的5例严重肝脏损伤的资料进行回顾分析。结果 5例患者均痊愈出院，除1例出院时伴有右侧胸腔积液，无1例发生胆瘘、胆道出血或肝脓肿。结论 肝周填塞法是处理严重肝脏损伤的一种行之有效的方法。 【关键词】 严重肝脏损伤；肝周填塞法Therapeutic Experiences with Peripheral Tamping in Massive Hemorrhage Stemming from Severe Hepa
2、tic InjuryAbstract： Objective To observe the therapeutic effect of peripheral hepatic tamping on severe hepatic injury.Methods Peripheral hepatic tamping of five cases with severe hepatic injury between Jan. 2000 and Jul. 2005 was retrospectively analyzed. Results All the five patients healed up and
3、 left hospital without biliary fistula, bile duct bleeding and hepatapostema, except one with right pleurorrhea. Conclusion Peripheral hepatic tamping is an effective therapeutic approach to severe hepatic injury.Key words： severe hepatic injury; peripheral hepatic tamping 肝脏虽有胸廓的保护，但因其体积大，质地脆弱，受到周围
4、韧带的限制，故无论是在腹部钝性伤还是穿透伤中均较易受损伤，而且由于肝脏血运丰富，结构和功能复杂，伤情往往较重，损伤后多伴有休克。因此，及时诊断、正确处理对减少死亡率、降低并发症有重要意义。现就我院自2000年1月2005年7月收治的5例严重肝损伤行肝周填塞法处理的体会，总结如下。1 资料与方法11 一般资料本组5例患者均为男性，年龄3452岁，车祸伤3例，高处坠落伤2例，受伤至确诊时间约055 h，术前5例均行B超检查，2例行腹部CT检查，3例行腹腔穿刺抽出不凝血，术中探查腹腔有积血及血凝块1 200 ml3 000 ml，4例肝脏破裂口位于右肝膈顶部近第2肝门部，1例位于第一肝门部，损伤程度
5、按AAST分级法3例为级，1例为级，1例为级，术中探查时发现破裂口处均有活动性出血，且较凶猛。12 手术方法予以缝合或肝脏部分切除后，如出血仍难以制止，则予肝周填塞法止血，具体方法为用绷带由两侧向中心折叠成细条状，毛边内叠后不外露，填塞时避免将绷带条直接置于肝创面上，而将绷带条“之”字形置于肝上、肝下方压迫肝实质，末端从切口下缘另戳孔引出并标记。术中共出血约9 000 ml12 000 ml，术中血压一般均维持在60/35 mmHg（1mmHg=0133 3 kPa）左右。术后均予呼吸机辅助呼吸、抗炎、止血、调整凝血功能、护肝等治疗。术后3 d 凝血功能改善后可考虑予拔除绷带条，拔除绷带条时动
6、作轻柔缓慢，逐条拔除，若发现有大出血倾向时，则停止拔除。2 结果本组4例患者术后35 d 在手术室麻醉下将填塞物一次性去除，1例于第3，7 d 分两次将填塞物去除，最后均痊愈出院。其中1例出院时伴有右侧胸腔积液，无1例发生胆瘘、胆道出血或肝脓肿。3 讨论严重肝脏外伤原则上需手术治疗，手术目的是止血、防止胆瘘、清除失活的肝组织、充分引流。在术中处理严重肝脏损伤时，因肝脏损伤重，范围广，凝血功能障碍，出血常难以制止，在这种情况下，用肝周填塞法止血可能是唯一有效的救治手段1。早在二次世界大战时，就已采用肝周填塞法治疗严重肝脏损伤，但曾因填塞物去除后再出血和继发感染率高，需再次或多次手术，因而一度被废
7、弃1。近年来，随着广谱抗生素的应用及围手术期处理的加强，肝周填塞法重新受到重视。Beal等2主张肝后下腔静脉损伤首选该术式。后来，许多学者又相继报道采用此法止血成功，从而使肝周填塞法重新得到应用。本组患者的治疗成功，充分表明肝周填塞法是处理严重肝脏损伤的一种行之有效的方法。目前公认的肝周填塞的指征3是：（1）复苏或手术技术受限，即需送往条件较好的医疗机构的病患。（2）其他止血方法止血无效时。（3）肝脏有严重损伤时。（4）凝血功能障碍时。（5）存在有一个体积较大的非膨胀性包膜下血肿。（6）因心脏或其他脏器问题需中止手术者。本组5例病例均为肝脏严重损伤，术中难以止血，最后均经肝周填塞法止血。肝脏损
8、伤后难以止血部位大多位于右侧肝脏膈顶部，近第二肝门处，一是因为手术时显露较困难，周围血管较多，如肝上、下腔静脉，肝静脉等，结构较复杂。二是因为此类损伤出血均较多，手术时一般均首先考虑缝扎止血，效果欠佳后再予其他较复杂方法止血时，由于大量出血输血使患者凝血功能出现异常，此时病人病情危重，已失去行复杂手术的机会，为尽快结束手术，挽救病人的生命，在此种情况下，肝周填塞法是有效且是不得不进行的救治方法。本组5例患者的治疗也证明用肝周填塞法处理肝脏严重损伤是切实可行的。采用肝周填塞法治疗肝脏严重损伤，我们的体会是：（1）对严重肝损伤伴有血流动力学变化，不适宜做较复杂手术者，行肝周填塞法处理，可缩短手术过
9、程，提高成活率。（2）行肝周填塞时，填塞物须置于肝上、下方以压迫肝实质，不应直接置于肝脏的创面，填塞必须有效，且要立即关腹，以形成一定的压力压迫创面止血。（3）术后继续辅助呼吸，广谱抗生素应用，且因此类患者多有凝血功能障碍，术后须监测凝血功能，予凝血酶原、纤维蛋白酶原调节凝血功能，加强止血处理。（4）拔出填塞物前要密切监测病情变化，取出填塞物时动作要轻柔缓慢，逐条拔除，若发现有大出血倾向时，则停止拔除填塞物，要随时准备有再出血、再次手术可能。本组有1例术后第3天拔除第一块填塞绷带时曾有较多新鲜血液流出，考虑有大出血的危险，予停止拔除绷带条，加强止血，密切监测后出血渐止，于术后第7天将剩余填塞绷
10、带一并拔除。曾有报道为防止拔除填塞物时再出血，最好在填塞物与肝创面之间衬一层大网膜，使填塞物不直接接触创面，这样，既可消除无效腔，又可防止拔除填塞物时再出血，若拔除时发现有出血倾向，可分次拔除。（5）一般在术后72 h 血流动力学稳定、凝血机能正常后取出填塞物，以减少术后再出血或肝周脓肿的发生4。在拔除填塞物后，在肝创面常规放置引流管并保持通畅，便于术后观察出血情况，并防止残余积液引起感染。【参考文献】 1 张治平,岑中权,赵海生.外伤性肝破裂61例外科治疗体会J.腹部外科,2005,18(2):122-123.2 Reed R L I,Merrell R C,Meyers W C,et al.Continuing evolutinon in the approach to severe liver rtaumaJ.Ann Surg,1992,216:524-538.3 杨春明.外科学原理M.北京:人民卫生出版社,2003:696-707.4 齐生伟,陈振生,徐振元.创伤性肝破裂98例J.创伤外科杂志,2003,5(3):95.
