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样表宁波市企业职工生育保险待遇核准结算表单位或代办机构名称章：宁波大路公司单位编号：10022222姓名仇小意身份证号码3302失业证号无方案生育医疗证号分娩日期出生医学证号03254分娩方式阴道手术产生殖健康效劳证号浙B02111241胎儿数一胎票据张数22张孕期检查费600.00元住院分娩费2800元本人月缴费基数2100元产假期间月工资应发数2100元补差额0兹委托李林前来办理本人生育保险待遇结算业务，请接洽。申请人委托人签名：仇小意07年05月15日委托代理人身份证号码：3302委托代理人签名：李林07年05月15日生育基金支付明细生育医疗费的补偿定额元生育津贴按产假3.25个月计发额元方案生育手术医疗费报销额0核准现金结算金额 ￥ 生育保险经办机构审核意见章经办人：复核人：年月日备注单位经办人：李林联系 ：87878787注：1、随带身份证、出生医学证明、生殖健康效劳证原件及复印件、费用单据、用药明细方案生育手术提供、出院记录。2、本表一式二份，一份企业留存，一份生育保险经办机构留存。 3、补差额栏为本人产假期间月工资减去月缴费基数。4、随带单位收款凭证
