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1、 孕产妇中医体质辨识问卷填写日期： 2016 年 3 月14日：苏明联系 ： 通讯地址： 邮箱地址： 编号：ZZYXH/T157-2009中医体质分类与判定Classification and Determination of Constitution in TCM前 言本标准附录为标准性附录。本标准由中华中医药学会发布。本标准由中华中医药学会体质分会提出。本标准主要起草单位：北京中医药大学。本标准主要起草人：王琦，朱燕波。本标准首次发布。引 言中医体质分类与判定标准是我国第一部指导和标准中医体质研究及应用的文件。该标准的编写和颁布，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理
2、提供依据，使体质分类科学化、标准化，表达中医学“治未病”的思想，为实施个体化诊疗提供理论和实践支持，提高国民健康素质。中医“治未病”需要找到行之有效的方法和途径，中医体质分类与判定标准为“治未病”提供了体质辨识的方法、工具与评估体系。中医体质学者经过近30年的研究，根据人体形态结构、生理功能、心理特点及反应状态，对体质进行了分类，并制定了中医体质量表及中医体质分类与判定标准。该标准是应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题
3、中得到进一步完善。应用本标准在全国范围进行了21 948例流行病学调查，显示出良好的适用性、实用性和可操作性。中医体质学研究发现产后乳汁分泌少、乳腺不通、产后肥胖、产后抑郁、产后关节痛等产后问题和妇女怀孕前体质息息相关，孕期及时了解孕前体质类型，并在分娩后尽快调理，对产后的恢复非常重要。孕产妇背景情况表 请在处选择适当的内容打“”或在 线处填入适当的内容年龄： 满 29 岁是否独生子女：是 否民族： 汉族 少数民族 宗教信仰： 有 无籍贯： 辽宁 省市、自治区 出生地： 辽宁 省市、自治区常住地： 北京市 省市、自治区居住年数：约 7 年您的出生：顺产 难产说明： 剖腹产 早产满 个月出生 不
4、明您出生时：父亲约 30 岁，母亲约 25 岁，第 1 子不明 您出生后四个月内的喂养方式：母乳喂养 混合喂养 人工喂养 不明可选择多项饮食习惯和烟酒茶喜(偏)好：喜甘甜 喜辛辣 喜酸 喜咸喜清淡 喜油腻 喜炙烤 喜冷、喜凉 喜热 好吸烟 好饮酒 好饮茶其它 无特殊睡眠习惯： 早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不规律 平均每天睡眠时间：约 8 小时 运动习惯：经常运动 有时运动 不太运动 过敏史：有具体过敏情况说明： 无可选择多项家族史(直系亲属患病情况):高血压 高血脂症 糖尿病 肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等) 胃溃疡 癌症 心脏病(心肌梗死、冠心病等) 脑卒中 骨质疏松症 肥胖
5、症支气管哮喘 外伤史 精神疾病 过敏性疾病具体病名： 其它 无本人疾病状况：1.您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是；否。2.您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病：是；否。3.(限有疾病者填写) 如果现在没治疗，原因是： 已经治愈了 暂不要治疗 不愿或经济困难 其他 可选择多项4.如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前内打“”，如有其他症状，请在其他项中填写。糖尿病 高血压 高脂血症 动脉硬化、冠心病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿，肺心病 肥胖症脑血管疾病 恶性肿瘤 精神疾患 骨质疏松症肝脏疾病慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝 遗传性先天性疾病胃十二指肠溃疡 肾炎、
6、肾病 妇科疾病 痛风 其他 身高： 170 cm 体重： 55 kg血压高压/低压： / mmHg 中医体质量表本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题，根据自己孕前的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈“”。如果某一个问题您不能肯定如何答复，就选择最接近您实际情况的那个答案。请注意所有问题都是根据您孕前近一年的情况作答，而且每一个问题只能选一个答案。 请根据孕前近一年的体验和感觉，答复以下问题。没有(根本不)很少(有点有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1) 您容易疲乏吗？*12345(2)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
7、12345(3)您容易心慌吗？12345(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？12345(5)您比别人容易患感冒吗?12345(6)您喜欢安静、懒得说话吗?12345(7)您说话声音低弱无力吗? *12345(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?12345请根据孕前近一年的体验和感觉，答复以下问题。没有(根本不)很少(有点有时(有些)经常(相当)总是(非常)(9)您手脚发凉吗?12345(10)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345(11)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?12345(12)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？*12345(13)您比别人容易患感冒吗?12345
8、(14)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？12345(15)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗?12345(16)您感到手脚心发热吗?12345(17)您感觉身体、脸上发热吗？12345(18)您皮肤或口唇干吗?12345(19)您口唇的颜色比一般人红吗?12345(20)您容易便秘或大便干燥吗?12345(21)您面部两颧潮红或偏红吗?12345(22)您感到眼睛干涩吗？12345(23)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345请根据孕前近一年的体验和感觉，答复以下问题。没有(根本不)很少(有点有时(有些)经常(相当)总是(非常)(24)您感到胸闷或腹部胀满
9、吗？12345(25)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?2345(26)您腹部肥满松软吗?12345(27)您有额部油脂分泌多的现象吗?12345(28)您上眼睑比别人肿上眼睑有轻微隆起的现象吗?12345(29)您嘴里有黏黏的感觉吗?12345(30)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?12345(31)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?12345(32)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(33)您易生痤疮或疮疖吗?12345(34)您感到口苦或嘴里有异味吗?12345(35)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?12345(36)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？12345(37)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?限女性答复12345(38)您的阴囊部位潮湿吗?限男性答复12345请根据孕前近一年的体验和感觉，答复以下问题。没有(根本不)很少(有点有时(有些)经常(相当)总是(非常)(39)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?12345(40)您两颧部有细微红丝吗?12345(41)您身体上有哪里疼痛吗？12345(42)您面色晦黯、或容易出现褐斑吗?12345(43)您容易有黑眼圈吗?12345(44)您容易忘事健忘吗？*1
