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1、Date&Time日期&时间:Supervisor / Forma n n ameArea区域：队长/工长姓名：A. What is my teams task today?我们今天的工作任务是什么？PTW Number:许可号：PTW Valid til许可有效期:JSA Refere nee /JSA参考：工作安全分析表B. Emergency Response procedure急程序:Nearest Muster point最近的集合点:Emergency numbe应急电话:Emerge ncy Resp onse Pla n un derstoo知晓应急预案?C. Night sh
2、ift 夜班Any accesses n eed more light in是否有入口 /出口需要更多照明灯Is the lighti ng suffisa nt at work placet 作区域照明是否足够D. Weather of the day天气情况:E. Coactivity共同作业：Nearby activities impacti ng me and actions take nNearby activities I impact and actions take n附近影响到我的活动和采取的行动附近我影响到的活动和采取的行动F. Hazard Identification
3、- To be filled in by Supervisor / Foreman 风险辨识-由主管 / 工长填写TaskWhat Hazards do we face?step作业步What tools do we n eed?我们需要什么工具?工作中涉及到的工机具。(CIRCLE THE HAZARDS)我们会面对的风险（圈出来）TOOLS工具LIFTING吊装CONFINED.SPACE受限空间RADIOACT辐射危险Precauti ons and PPE预防措施及PPEProper access provide提 供适当的入口口？Yes是No 否Muster poi nt remi
4、nded提醒紧急集合点FIRE火CHEMICAL化学品Yes是No否Tools and equipment inspecte工具和设已检查Yes是No否Drin ki ng water available有饮用水Yes是No否Team PPE in spected:PP已检查Yes是No否Worki ng Situation CheckedX 作环境检Yes是No否Step 1第一步:根据操作规程和作业 指导书步骤进行填 写。DROPPEDOBJECTHANDLING手动操作物体打击Step2ELECTRIMOVINGCITY触电EQUIP第2步移动的设备Step3SCAFFOLFALL跌落DING 脚第3步手架Step4SLIP &BESIDETRIP滑道WATER 溺第4步&绊倒水HOT /PRESSUREHousekeep ing done卫生清理完成：COLD/ENERGYYes是No否WEATHE压力/能量R高温/低PTW closed许可作业关闭：n温天气Yes是No否mCPINCH /HOTSafe transportatior安全运输：CUTSURFACE与作业干涉的车辆伤害预防措施。挤压/割伤热表面
