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1、6. 首次病程记录示例（1） 非手术科室首次病程记录示例2005 9-1 15：30患者XXX，男性,65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年,下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-91 16:00入院.病理特点：1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。3、8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。4、近10天病情进展。主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。5、查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿
2、。6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大,心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。7、扑翼样震颤阳性。8、血白细胞计数（WBC13。6109/L,N83）。初步诊断：1、 肝硬化失代偿期 依据:（1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”）；（2)有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;（3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。2、 自发性细菌性腹膜炎。诊断依据：（1）有肝硬化病史；（2）腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、 肝性脑病 依据：（1）有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；（2）肝功受损的表现；（3）有感染
3、诱因(腹膜炎）；(4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；（5）扑翼样震颤阳性。鉴别诊断:1、 原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别；2、 结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症。抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、 癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别;4、 假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划：1、首先查血常规，肝炎标志物检测、HBr-DNA、肝功能、凝血II号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因
4、、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹剖B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。2、予内科I级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素治疗.XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点2次/日;肝性脑病用鸟氧酸一天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或氨酸钠。3、 患者肝硬化失代偿期合并腹膜炎及肝性脑病，病情危重，并且属于原发性肝癌高危人群，预后欠佳。 住院医师或值班医师签名：XXX
