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1、贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）村联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：口国家标准省定标准 市定标准A18贫困户属性（单选）：口一般贫困户 口低保贫困户 口五保贫困户A19是否军烈属：口是否A20是否独生子女户：口是否A21是否双女户：口是 否二、家庭成员信息序 号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关系A5民族A6政治面貌A7文化程度A8在校生情况A9健康状况A10劳动 技能A11务工情况A12务工时间A13是否现役军人A14是否 参加新型 农村合作 医疗或城 乡居民医 疗保险A15是否参加新型农 村
2、社会养老 保险或城乡 居民居民社 会养老保险1户主234567三、致贫原因A22主要致贫原因（单选）：因病 口因残 口因学口因灾 缺土地 口缺水 口缺技术 口缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足A23其他致贫原因（最多选取两项）：因病口因残口因学口因灾因婚口缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力缺资金交通条件落后口自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d养老保险金
3、（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28是否通生产用电A34饮水是否困难A24a有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）A34饮水是否安全A25林地面积（亩）A30入户路类型A35主要燃料类型A25a退耕还林面积（亩）A31住房面积（平方米）A36是否加入农民专业合作社A25b林果面积（亩）A32是否危房户A37有无卫生厕所A26牧草地面积（亩）A32a危房级别A27水面面积（亩）A33是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44是否搬迁户（单选）：口是否A45搬迁方式（单选）：口行政区整体搬迁 口自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁A46搬迁类型（单选）：口扶贫移民口避灾移民口生态移民A47安置方式（单选）：口集中安置口分散安置A47a分散安置方式（单选）：买商品房口自建房口投亲靠友A48安置地（单选）：口县城安置口乡镇安置口村内安置村外安置口县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：口缺之资金搬迁后找不到工作搬迁后生活没着落其他七、帮扶责任人序 号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶时间隶属关系单位地址联系电话123填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年 月曰
