整理医疗质量核心制度考核方案

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1、整理精品医疗质量核心制度考核方案 。 。 。 。 。 。 医疗质量和医疗安全核心制度 首诊负责工作制度 1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。 2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。 3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不

2、得以任何理由拖延和推诿抢救。 4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。 6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。 查房制度 一、三级医师查房制度 1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。 2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。 3、主治医师每

3、周要对本组（病区）病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。 4、科主任、正（副）主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。 5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。 二、急诊查房制度 1、科（副）主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。 2、值班医师在值班期间对一般

4、留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理。 3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、x线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。 4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。 5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。 6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。 三、护理查房制度 1、目的： （1）通过行政查

5、房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。 （2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。（3）通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。 （4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。 2、适用范围各护理单元。（1）行政查房1内容。 a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。b、查服务态度、规章制度的执行情况。c、查岗位职责落实情况。d、查护理记录。e、查护理操作。f、查病房管理。g、查护理安全隐患。2要求： a、护理部查房。由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检

6、查内容。 b、科护士长查房。由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。 c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。d、做好查房记录。（2）业务查房1内容： a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。b、查基础护理、专科护理落实情况。 c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。2要求： a、护理部组织每季全院业务查房一次。 b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次次。c、科、病区护士长参加医生查房每月12次。 d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。（3）教学查房：1内容a、分析典型病例，指导护生应

7、用护理程序。b、检查教学计划、教学目标落实情况。c、指导或示范护理技术操作。2要求 a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。（4）夜查房：1内容 a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。2要求 a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。 b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。 c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 病例讨论制度 1、临床病例（临床病理）讨论 （1）医院

8、应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 （2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 （3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 （4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 （5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2、出院

9、病例讨论 （1）有条件的医院应定期（每月1-2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 （2）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 （3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。1记录内容有无错误或遗漏。2是否按规律顺序排列。3确定出院诊断和治疗结果。4是否存在问题，取得哪些经验教训。 （4）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 3、疑难病例讨论会。凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊

10、断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。 4、术前病例讨论会。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。 5、死亡病例讨论会。凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病

11、历。 6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。 会诊制度 1、普通会诊。由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。 （1）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 （2）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会

12、诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。 2、急会诊： （1）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。 （2）被邀会诊

13、的医师在10分钟之内到达，随叫随到。（3）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 （4）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。 （5）如会诊后诊断仍不能确定，急诊科（室）应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。 （6）如病情需要多个科室会诊，由急诊科（室）向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。 （7）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。 3、科内会诊。对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集有

14、关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 4、院内大会诊。疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 5、邀请院外专家会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被邀请专家的医师执业证书

15、一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 6、外出会诊 （1）外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。 （2）医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。 （3）夜间或节假日会诊，先口头报告总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。