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1、大庆市第三医院分裂性情感性精神病护理筹划单姓名: 性别: 科别: 诊断: 住院号:【护理诊断】 思维过程的变化 感知变化:幻觉 有暴力行为的危险 自尊紊乱。情境性自我贬低 不合伙 睡眠形态紊乱 有孤立的危险 家庭应对无效 营养失调:低于机体需要量【护理筹划】一、 思维过程变化:妄想有关因素 思维障碍情感障碍预期目的 病人能说出妄想的内心感受 病人妄想发作次数减少、内容淡漠或消失护理措施 评估病人妄想浮现的频度、时间及规律。将病人安顿在监护病室,密切观测病人的语言行为、表情等。 注意掌握病人的心理活动、潜意识境界，分析病人的白日梦。 观测理解病人常用的反映模型。 鼓励病人体现内心感受,并予以同情
2、和理解。 根据病人的妄想内容，进行相应的护理。若为夸张妄想,要尽量使病人保持安静，减少精神刺激,当病人过度兴奋时，要设法减少兴奋性（例如当病人高谈阔论时,要疏散围观人群,转移病人的注意力等）;若为自罪妄想,要开导病人，协助病人进行对的地自我认知；若为关系妄想,护理人员不可在病人面前或在病人视线内与她人耳语,或面向病人说病人听不到的话语,以免引起病人猜疑。 妄想病人确认妄想内容真实,入院则是“迫害”。因此，在一段时间里持敌对情绪,对医护人员非常不和谐,如袭击行为、口出秽言等。护理人员要能容忍、接纳病人,不加批评,不与病人争辩,更不要谴责病人,要耐心协助病人渐次澄清思考偏差,增长真实感。 在妄想活
3、跃期,不可贸然触及其妄想内容。 若病人积极谈及妄想内容时，应仔细倾听，接受其真实感,但不能协助病人承认现实，要告诉病人“我没有同样的感觉,也许是由于你生病的缘故吧。”并设法转移其注意力,如“我们们一起去打乒乓球吧？”。 注意观测病人的激惹行为,避免发生自伤、伤人、毁物等。 与病人一起制定康复训练筹划,通过训练,教育病人自我控制，自我中断和自我对抗等。二、 感知变化：幻觉有关因素 感知障碍 思维障碍预期目的 病人能体现其内心感受 病人幻觉减少或消失，体现为语言、行为、表情与现实环境相符护理措施 评估幻觉浮现的频度、时间及规律。 将病人安顿于重点房间,严密观测病人的语言、行为、表情、情绪等，以估计
4、幻觉内容。 精确评估病人的幻觉内容，如病人全神贯注、侧耳倾听，并体现出愤怒、谩骂时，可判断为幻听,此时要予以恰当引导,协助病人核算真情。带病人到周边查看一下,与否有人在说自己的坏话，并告诉病人“我可没听到这种声音，这种声音一定让你很不舒服，那是由于你生病才会听到。”协助病人澄清思考偏差，增强现实感。 鼓励病人当听到异常声音或有异常感觉时,告诉护理人员，以便协助澄清事实。 关怀、体谅、尊重病人,对病人的幻觉症状不能谴责责怪,体现出不耐烦,厌恶病人，以免病人产生敌对情绪。 引导病人参与集体活动、工娱疗法活动,并延长活动时间,尽量减少病人的单独活动空间。 指引病人进行对的应对。 针对病人不同的幻觉内
5、容、浮现的频度、持续时间及规律,设法干扰发作、中断或对抗其内容,以减少发作次数,并逐渐消失。三、 有暴力行为的危险有关因素 幻觉 妄想 木僵 紧张性兴奋预期目的 病人能控制自己的情绪 病人不发生自伤、伤人、毁物等护理措施 评估存在暴力行为的危险因素及概率。 将病人安顿于监护病房，密切观测病人的语言行为。 观测病人潜意识动机及心理活动，理解病人对挫折、冲突、应激的反映方式。 对具袭击或破坏性行为的病人，不管是对自己或对她人,必须谨慎解决。 保持病人安静,避免一切不良刺激。对幻觉、妄想丰富的病人，不可贸然触及其病理体验。 加强病房设施、用物的管理,定期检修病区内的电灯、电源、桌柜等,严禁危险因素存
6、在。 常常检查病人床单位及病人用物，如：床铺下有无危险物品，病人的毛巾、发卡、长筒袜、衣裤与否与登记相符等。 对有激惹行为的病人，与病人交谈时须有2人或人以上,保持安全距离,一般在00cm左右,并每1min观测病人的动向,对浮现袭击前驱症状时(如愤怒、语言挑衅、拳头紧握等),要引导病人用语言宣泄冲动,并设法转移其注意力,必要时予以约束。 对情绪不稳定的病人，应限制活动范畴，避免与同类病人接触。 病人入厕时应专人守护,并注意病人眼神、表情等,不让病人将门关紧,若病人不及时回房时,不要强行推拉,以免病人激惹。 护理用品应严加管理,三班交接，有遗失者要查明因素，输液器、液体瓶要及时带回,严禁放在病人
7、能触及的地方。 口服药物时,要看着病人将药咽下,严防吐药、藏药等。 对与攻打性行为的病人,如摔东西、投掷物品、推拉她人时，要用语言崩溃病人的意志，设法转移其注意力,必要时予以约束。 运用行为治疗的学习理论,训练病人的自我控制能力。 指引病人进行情绪的宣泄,使病人学会社会接受的方式发泄冲动。四、 自尊紊乱有关因素 人格变化 行为退缩 思维障碍预期目的病人能对的地自我认知 病人自尊心增强护理措施评估病人自尊紊乱的影响因素。 以真诚、友善的态度接纳病人。 对病人关怀、爱惜、协助,以获得病人的信任,建立良好的护患关系。 鼓励病人体现内心感受。与病人一起讨论,如何建立良好的形象,变化自我,自尊、自重。
8、当病人浮现行为异常,如:光脚、裸体外跑,在众目之下裸体表演时,要控制事态发展,引导病人将衣服穿好，并使病人镇定。 引导病人参与工娱活动,以发泄过盛的精力。 教育病人自尊、自爱、自强不息。 与病人一起制定康复训练筹划,将目的行为训练历程提成数个环节,再逐渐塑造,一致完毕整个目的。 通过教导示范、讨论、角色扮演、练习等活动,培养崇高、文明的行为,以重塑自我形象。 对病人的努力和恰当的行为,要及时予以赞美和表扬。五、 情境性自我贬低有关因素 妄想 抑郁状态 自责自罪预期目的 病人能对的自我认知病人在任何状况下不发生自我贬低护理措施 评估病人自我认知能力。 与病人家属进行交流沟通,理解病人生病前的状况
9、（如工作状况、学习状况、有何长处、成绩突出的体现、特长等)。 注意观测病人，掌握病情变化的规律和周期。 当病人情绪低落期,浮现自责、自罪时,要积极接触病人，协助回忆生病前的成绩，令人羡慕的技艺、特长，协助病人焕发精神,增强信心,与疾病进行斗争。 当病人悲哀、痛恨、自责时，要在旁陪伴,不要急于劝阻,等病人停止后,要予以安慰,如:协助病人擦干脸、梳头、整顿仪容等,适时地予以鼓励。 引导病人参与工娱疗法活动,根据病人的特点，提供能发挥个人技艺的场合和条件(如绘画、舞蹈、演讲等）。充足调动病人的主观能动性,发展个人特长,增强自信心。六、 不合伙有关因素 木僵 违拗 意志行为减退预期目的 病人表达乐意配
10、合治疗和护理。 病人能说出继续不合伙的后果。 病人表达不再有敌对情绪,体现为积极配合治疗和护理工作。护理措施 评估病人不合伙的因素、限度。 关怀、爱惜、尊重病人,为病人提供良好的服务,例如:随气温变化及时为病人增减衣服和盖被,协助病人按摩肢体等，使病人感觉到护士的温暖和值得信赖,及时建立治疗性的护患关系。 向病人宣教疾病的有关知识,协助病人理解治疗及护理信息以及不合伙将会带来的不良后果。 被动接触的病人,要注意使用非语言沟通方式,如:仪表端庄、面带微笑,与病人说话时使身体前倾，拍拍病人肩膀等，渐次增长语言交谈内容,说服病人与医护人员配合，是身心早日康复。 发药时,要劝告病人将药服下,注射时要先
11、向病人具体简介为什么要进行注射，注射时需病人进行哪些配合，征得病人批准后再进行操作，以免激惹病人。 对拒食的病人,要说服病人进食,并提供病人喜欢的饭菜和安静、隐蔽的进餐环境。 对木僵的病人,更换体位时,要向病人阐明为什么要更换体位,如果长时间不更换体位将会带来什么样的后果,并暗示病人服从安排,保持肢体舒服。与病人家属沟通,必要时让家属协助说服病人，并维护病人的自尊和利益。 引导病人参与病区的集体活动、工娱疗法活动,并及时予以鼓励。 鼓励病人体现内心感受，对病人的痛苦表达同情和理解。七、 睡眠形态紊乱有关因素 妄想 幻觉 焦急(恐惊) 兴奋抑郁预期目的 病人能论述阻碍睡眠的因素 病人能描述增进睡
12、眠的措施 病人的睡眠形态得到改善护理措施 评估病人睡眠形态,如:入睡方式、时间、睡眠量、深度，觉醒时间、以及多梦，恶梦等状况。 提供安静、舒服的睡眠条件(如环境安静无噪声，光线柔和，温湿度合适等）。 协助病人维持习惯的入睡方式。 尽量减少日间的睡眠量和次数。根据不同的影响因素,采用相应的护理措施：妄想、幻觉、抑郁、恐惊的病人,睡前护理人员要到床边安慰，予以肢体按摩，抚摸病人的额头，以减轻心理压力,使病人产生安全感,待病人入睡后方可离开;兴奋的病人,睡前尽量使其保持安静,避免病人与她人交谈;焦急的病人，睡前指引病人使用放松术（如缓慢深呼吸,全身肌肉放松，听轻音乐等)。 限制病人睡前饮水及咖啡、茶
13、等,并督促其睡前排空膀胱。 鼓励病人积极参与工娱疗法活动，根据病情,合适增长活动强度。 尽量减少或避免夜间的护理活动,以免干扰病人睡眠。 夜间加强观测巡视,及时评估、决定与否需要应用药物。睡眠有障碍者,应遵医嘱应用镇定、催眠药物。八、 有孤立的危险有关因素 妄想 幻觉 紧张性兴奋 抑郁 意志行为障碍 自尊紊乱预期目的 病人可以体现内心感受 病人能与医护人员及病区的病友进行交谈护理措施 评估存在孤立的危险因素。 根据不同的影响因素,采用不同的护理措施,如:妄想、幻觉的病人，在症状稳定期,鼓励病人积极参与工娱活动，鼓励病人与其她病友打招呼、交流等；兴奋、抑郁的病人,要适时协助病人建立新型的人际关系
14、，鼓励病人体现内心感受。 为病人提供社交活动的场合、条件。 组织病人进行集体活动,鼓励病人学会协助她人，树立助人为乐的思想。当病人发生窘迫时，要及时协助病人挣脱困境。 鼓励病人采用她人所理解的方式与人沟通。 规定病人每天至少有一次积极与人打招呼。 鼓励病人树立对的的人生观，以乐观的情绪面对现实。 指引病人学习理论和社交技巧,如:与她人沟通、社会角色、时间规划、休闲安排等。 指引病人掌握会谈技巧,如：学习面露微笑、目光接触，音调适中,言词合适，姿态优雅等。对病人合适的交往和积极与人打招呼的行为予以赞扬和鼓励。九、 家庭应对无效有关因素 家庭经济来源困难,无力支付医疗费用 病程长、家属妥协 失去亲
15、人预期目的 病人能对的理解家属的困难 病人能适应现实护理措施 评估病人家庭应对无效的影响因素。 与病人进行交流沟通,向病人解释家庭经济状况、亲人的变更等，协助病人适应现实环境，对的理解家属的心情。 鼓励病人增强与疾病做斗争的信心，充足调动自己的积极因素，配合医护积极治疗，争取早日康复。 设法与病人家属沟通，协助其理解病人的病情及家属对病人的重要性。 向病人家属阐明,如果失去家庭的关怀和支持,将会给病人带来的不良后果。 鼓励家属关怀病人,常常探视病人,给病人带喜欢吃的东西,鼓励病人家属对病人进行安慰、说服,使其安心住院治疗。 切忌家属在病人面前谈及经济困难、家庭困难的问题，以免影响病人的住院情绪，使其不安心住院。 切忌将不利病人的信息传给病人,以免病人受刺激而加重病情。十、 营养失调:低于机体
