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1、珠海市第二人民医院三级医师查房督导评分细则及检查登记表检查科室 床号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师项目评价指标督导内容分值质量要求评价标准存在 问题实得分（一） 病 历 质 量 20 分1、住院记录一般项目1包括姓名、性别、年龄等12项。缺二项或空1项扣0。1分。主诉1规范正确、重点突出、简明， 反映疾病特征，能导出第一诊断。不规范扣0.5分，不简明扣0、5分， 不能导出第一诊断不得分、病史（包括 现病史、既 往史、其她 病史）3现病史:反映发病情况、主要症状及发展变化、 伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化， 鉴别诊断有关得阳性或阴性资料，仍需治疗得 其她疾病情况。既往
2、史：一般健康情况、疾病 史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过 敏史。其她病史：个人史、婚育史、月经史、 家族史。现病史：内容不完整，每缺1项扣0、2分,与主诉 不一致扣1分,缺乏条理性扣0、2分，内容欠准 确扣0。2分，记录错误不得分。既往史及其她病 史:遗漏或错误每项扣0。5分、体格检查3记录系统条理,无遗漏重要体征，无遗漏与鉴 别诊断有关得阴性体征，必须书写专科检查得 科别及有专科情况。遗漏重要体征扣0.5分，遗漏相关阴性及检查结 果每处扣0、5分,缺乏条理性扣0。5分,体征记 录错误每处扣0、5分,专科情况未记录扣1分、辅助检查1入院前所作得与本次疾病相关得主要检查及 结果。院前检查
3、无记录或记录错误不得分。入院诊断1要求诊断规范、完整、顺序合理。诊断不规范扣0。5分,顺序不合理扣0.5分，诊 断错误不得分、2、首次病程记录4在入院8小时内完成,项目完整齐全，病例特点 突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清 晰，诊疗计划有针对性、符合病情。未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣0、 5分，诊断依据不充分扣0.5分，鉴别诊断思路不 清晰扣0.5分，诊疗计划不符合病情扣0。5分。3、病程记录6入院与手术后前3天每日至少1次。病危者根 据病情变化随时记录，每天至少1次。记录病 情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断 修改确定得理由、抢救、手术、危重患者家属 谈话、阶段小结、
4、交接班等记录。未按要求记录或缺陷每次（处）扣0。2分,、使用 药物无指征、无分析扣1分。项目评价指标督导内容分值质 量要求评价标准存 在问题实得分（二） 查 房 质 量 30 分1、查房时间主治医师2在入院48小时内完成。未完成不得分。主（副主） 任医师3在入院72小时内完成。未完成不得分、2、现场查房人员2人员到齐，站位规范。人员未到齐扣0.5分，站位不规范扣0.5分。准备情况2病案、有关检查报告单、器材。缺1项扣0、5分着装2工作服整齐、清洁。无穿工作服不得分，无戴帽子扣0。5分,衣帽不 整洁扣0. 5分,无佩带胸卡扣0。5分。3、病史汇报内容5一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、 目
5、前情况与治疗。缺1项扣1分,每项不完整扣0.5分、条理性1病史汇报条理清晰。缺乏条理性扣1分。4、体格检查检查方法2方法规范,按系统检查,专科情况系统、详细。不规范扣0o 5分，无条理扣0、5分,专科扣0。5分、内容5无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征。遗漏之处扣1分。5、提出问题下级医师2针对本疾病提出相关问题、无提出问题不得分，无针对性扣1分。上级医师4上级医师作解释，并提出思考性或启发性问 题。无解释不得分，无问题扣2分。（三） 指 导 质 量 50 分1、诊断诊断及分 析8包括病因、病理、解剖、功能、并发症与其她 诊断，主次分明、讲解诊断依据:条理清晰、依 据充分、诊断不规范扣1分
6、，不完整缺1项扣0.2分、诊 断错误不得分，主次不当扣0。.5分，诊断依据 不充分每处扣0、2分，无条理扣0.2分。2、鉴别诊断鉴别诊断 及分析4列出12个疾病，讲解支持点与不支持点、无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣1 分。3、治疗方案治疗方案 及分析6按病历要求内容，符合诊疗常规、无具体方案不得分，遗漏1项扣1分。4、具体用药用药及分 析8药物使用得合理性。使用不合理每处扣1分。5、具体辅查辅查及分 析4辅助检查得合理性、不合理辅助检查扣1分。项目评价指标督导内容分值质量要求评价标准存在问题实得分6、督促检查 下级医师工 作病历评价4病历完成得及时性、质量、未及时完成不得分,有缺陷未
7、修正每处扣1分。治疗、辅查4治疗与检查方案就是否符合诊疗规范、及时完 成治疗不合规范每处扣1分、治疗、辅查未及时完 成每次扣1分。7、补充修正3下级医师在汇报病历、体格检查及诊疗等有存 在错误或遗漏，要求补充、修正、无补充、修正，每处扣1分。8、理论指导、新技术、新 观点6有临床经验介绍,理论知识讲解，新技术、新观 点得阐述或应用。每缺1点扣2分、9、小结3高度概括本次查房，提出重点解决得问题。无小结不得分，无重点扣2分。合计10 0检查日期:检查人签名:珠海市第二人民医三级医师查房制度督导检查评分登记表被查住院医师主治医师 （副）主任医师被查科室 病人床号 住院号项目评价指标分值存在 问题与扣分实得分（一） 病历 质量 20分1、住院记录1 02、首次病程记录43、病程记录6（二） 查 房 质量3 0 分1、查房时间52、现场查房63、病史汇报64、体格检查75、提出问题6（三） 指 导 质量50 分1、诊断82、鉴别诊断43、治疗方案64、具体用药85、具体辅查46、督促检查下级医 师工作8
