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1、内科完整病历姓名：马项阳 工作单位:朝那镇社古村城里社 职业:农民性别:男 住址:朝那镇北街12号 年龄:5岁 入院日期:6月2日 婚否:已婚 病史采用日期：月12日 籍贯:朝那镇北街28号 病史记录日期：6月1日 民族：汉 病情陈述者：本人主诉 现病史 患者于12年至197年间常宿营野外及常常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。198年起,发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。198年起于快步行走.5m后，感胸闷、心悸，休息半晌即能缓和。96年后快步行走00m,即感心悸、气急；同步易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。18年起,多次发生夜间阵发性呼
2、吸困难,被迫坐起小时左右渐趋缓和,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。988年后来则常常夜间不能平卧,只能高枕或端坐，同步浮现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。0年后来浮肿明显加重，由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日40050,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,196年发既有“房颤”,此后长期服用地高辛，同步辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次浮现洋地黄过量状况。近2月来始终服地高辛，每日0mg。于一月下旬再次浮现胸闷、气急、心
3、悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史： 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作避免接种已近3年。系统回忆:无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无常常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。呼吸系：174年起常常咳嗽，咯白色泡沫样痰,每日00ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系:除前述病史外,197年起发现血压增高，2021.3/3.31.0k,间歇服复降片等药治疗.198年后血压正常。消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈
4、出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其他见现病史。 外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史:无。 个人史 出生于原籍。1952年入伍，常常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。956年转业来上海工作,已病休。吸烟40年，每日20支，近已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100l，近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。 家族史父母分别于194、1951年病故,死因不明，四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。 体格检查 一般状况 T7.8，P次/in,R24
5、/min,1358,发育正常,营养中档。神志清晰，慢性病容，斜坡卧位，神志清晰,体检合伙。全身皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大旳浅表淋巴结。 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部:眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反映良好。耳部：耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛，无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动,通气畅，鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹,7中龋。齿龈无肿胀、出血及
6、溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。柔软，对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。胸廓无畸形，两侧对称,运动正常，肋弓角约0,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊:呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少量细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第肋间，搏
7、动范畴弥散。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线m。右()肋间左(m) 26 37 413听诊:心率10n，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导旳全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。积极脉瓣第二听诊区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音,不传导，吸气时不增强。2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部视诊：腹膨隆,两侧对称,腹壁
8、静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长m斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm,剑突下c,质偏硬、边钝，表面光滑,有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围3cm。叩诊：上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊:肠鸣音存在，不亢进,未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常,无压痛。阴囊有水肿,但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四
9、肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检查及其他检查 血像：红细胞1012/L,血红蛋白108gL,白细胞计数4.50/L，中性81%，淋巴7%,单核%。 X线:胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出,右膈肌光整，肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。心电图：迅速心房颤抖，右室肥厚,S变化,部分与洋地黄作用有关。 小结 患者男性,60岁，起病缓慢,病情进行性加重，病程较长，起病前有
10、反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，重要体现为逐渐加重旳心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰,痰白色泡沫样,每日35ml左右。体检发现T，心尖部有舒张期震颤,心尖区及积极脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.519/L,中性81，胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示迅速心房颤抖，右室肥厚。 入院诊断(-12）初步诊断:.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 积极脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能级 2心源性肝硬化 3慢性 4.龋病7 王丽霞 病程 记 录 -6-11 病人于
11、上午1时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率20次/in,经心电图检查为心房纤颤，予以%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙04g及呋喃苯胺酸(速尿)2mg静注，小时后排尿20ml，心率10m，自觉症状稍有改善。 根据病史特点：起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。25年来重要体现为逐渐加重旳心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及积极脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全,积极脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。 病人肝脾肿大、腹水、黄疸旳因素,根据心脏病2年,全心衰，反复
12、发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致旳心源性肝硬化。 病人心衰症状加重,一般与感染、风湿活动、洋地黄用量局限性或过量、电解质紊乱等因素有关。本次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史,阐明有慢性支气管炎感染加重存在。同步病人长期应用地高辛0.25gd,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量局限性。 诊断计划 1.查血沉、抗及C反映蛋白、电解质、肝功能、HBsA、AF、血浆蛋白。2超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。 3治疗原则强心，利尿,抗感染;慎用洋地黄，
13、慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食,观测心率、心律及尿量。 王丽霞 6-27阶段小结 病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善，尚能平卧。体检:两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐，心率2次/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至5m。入院后超声心动图检查提示:左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样变化，积极脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素2.9l/L(mg), nTT14U，-T18U,血浆总蛋白量0g/L,白蛋白2gL，球蛋白3g/L,HsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查成果，支持上述诊断.此后应继续卧床休息,严格限制钠盐，应用地高辛、利尿剂、注意观测心律、心率变化及尿量。出院记录-7-15患者辛志刚，男性,63岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿5年余,加重2月余,于6-6-11入院,-4-1
