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1、医务科工作指标及管理规定（100分)项目及规定评 分 标 准应得分实得分1、坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。牢记保障基本医疗服务的有关制度与规范。认真组织人员参与并完毕各级卫生行政部门指定的社会公益项目（如各类扶贫、防病、增进基层医疗卫生事业项目、边远地区医疗服务援助项目、开展或举办多种形式社会公益性活动等）,且各项资料完善。不知晓保障基本医疗服务的有关制度与规范。发现一人次,扣5分。未按规定组织人员参与并完毕各级卫生行政部门指定的社会公益项目，缺一次扣0.5分。无完整资料一次扣05分。2、按照规范开展住院医师规范化培训及下级医院骨干医师培训工作，做到制度、师资与经费贯彻
2、，做好培训基地建设。不具有临床住院医师培训基地的资质,扣05分。无住院医师规范化培训及下级医院骨干医师培训筹划、具体实行方案,扣0.分。课程设计、培训内容、考核不符合住院医师规范化培训规定。不符合一项扣0.5分。未严格执行住院医师规范化培训及下级医院骨干医师培训筹划，未定期进行评估总结。扣0.5分。未定期征求参与培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。扣0.分。未根据定期总结和征求意见持续改善住院医师规范化培训扣0.分。33、指引和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员辨认常用精神疾病、提高基本精神卫生服务水平,推广合适卫生技术。 无有关规划、实行方案，扣0.分。未提供培
3、训条件及资金支持。扣0.5分。未指定部门和人员对培训项目实行统一管理、质量监督扣5分。无年度下级或基层医院进修医务人员数量、学科等有关资料扣0.5分。未选派医务人员、管理人员参与增援农村、社区工作，指引下级或基层医院和培养卫生技术人员扣0.5分;无有关资料扣0.5分。无推广合适卫生技术项目及效果评价扣0.5分。未对援助工作进行监管、追踪、有评估与持续改善扣.5分。34、将推动规范诊断、临床途径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改善的重点项目。开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。制定精神科疾病的临床途径与质量过程质量管理的文献。制定本院诊断指南、操作规范以及有关质量管理方
4、案。建立临床途径记录工作制度。定期检查分析，及时反馈、改善。未开展工作所必要的组织体系与明确的职责,扣.5分。未建立部门协调机制扣.5分。未按规定制定临床途径与质量过程质量管理的文献扣0.5分。无我院诊断指南、操作规范以及有关质量管理方案，缺一项扣0.5分。未建立临床途径记录工作制度扣0.5分。未对诊断规范、临床途径的执行状况定期检查分析，及时反馈、改善扣0.分。3、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研，不断优化医疗服务流程，努力缩短患者诊断等待时间和住院天数。对医疗服务流程中存在的问题无系统调研扣.5分。 对影响医院平均住院日的瓶颈问题无系统调研扣0.分。未根据调研成果采用缩短患者诊断等待时
5、间和住院天数的措施扣0.5分。未通过我院多部门协作，贯彻整治措施，优化服务流程,提高工作效率，缩短患者诊断等待时间和住院时间扣0.5分。6、有药事管理工作制度。未建立相应的药事管理制度扣0分。未制定相应的工作制度、操作规程扣5分。未组织实行,扣0.分。无药物遴选制度，未遵循“一品两规”规定,扣.分。未制定本医院“药物处方集”和“基本用药供应目录”扣5分。无抗菌药物、生物制剂、血液制剂及高危药物临床使用管理措施扣0.5分。无药事法律法规及有关制度的宣传、教育、培训扣0.分。医务人员不熟悉药事管理法律法规及有关制度。发现一人次扣0.分。无保证上述制度贯彻的有关措施。扣0.5分。无临床用药具体评价措
6、施，有改善措施和干预措施。扣0.5分。57、建立 药 品 质 量 监 控 体系，有效控制药物质量。无药物质量监督管理组织,职责不明确。扣0.5分。无药物质量管理有关制度和药物质量报告途径与流程。扣0.5分。无药物验收有关制度与程序,保证每个环节药物的质量。扣0.5分。无制度保证药物质量监控人员工作的独立性。扣0.5分。未定期对药库、调剂室药物质量进行抽检,合格率未达到 99.8%。扣0.5分。每月未对各临床科室备用药物的管理与使用进行一次检查。缺一次扣0.5分。对药物质量抽查成果及科室备用药物管理检查状况未进行分析、总结,贯彻整治措施。扣0.5分。库房发出药物质量合格率未达到100%。扣0.分
7、。48、按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药物使用管理有关规定,规范医师处方行为,保证基本药物的优先合理使用。无贯彻贯彻国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的有关规定及监督体系扣0.5分。未指定专门人员定期对医师处方与否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。扣.5分。未定期对优先使用国家基本药物状况进行总结分析、调节反馈，扣0.5分。国家基本药物目录未列入医院用药目录，无相应的采购、库存量。扣05分。对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院）的比例未符合省卫生行政部门的规定扣分。9、医师开具处方、应按照处方管理措施的规定执行
8、。未制定本院处方管理实行细则,对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方无明确规定。扣0.5分。医师处方签名或签章式样，未分别在医疗管理、药学部门留样备案,扣.5分。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，扣0.分。未按“医院基本用药供应目录”开具处方,药物品规和药物生产公司不与“医院基本用药供应目录”一致,扣0.5分。处方书写不规范、完整，一张口0.5分。处方用量和麻醉、精神等特殊药物开具不符合处方管理措施规定。扣0.5分。未定期对处方质量进行检查,检查成果未与医师考核挂钩。扣0.5分。40、实行抗菌药物与精神药物临床应用管理责任制。()未建立、健全抗菌药物与精神药物临床应用管
9、理工作制度和监督管理机制。扣.5分。未与临床科室负责人签订抗菌药物与精神药物合理应用责任状。扣5分。未按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。扣.分。上报信息不精确、无可追踪溯源,扣0.分。2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(）无医师抗菌药物处方权限制度与程序。扣0.5分。无药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。扣0.5分。医师、药师、职能部门员工不知晓履职的规定。一人次，扣0.5分。未对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核,扣05分；工作无记录，扣0.5分。医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理规定未保持一致
10、。扣0.5分。未对履行授权管理中存在问题与缺陷的改善成效进行评价，扣0.5分。无记录，扣0.5分。312、承当政府分派的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定有关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。无有关制度和具体措施予以保障扣0.5分。无具体实行筹划扣0.5分。未认真组织实行扣0.5分。无“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村或下级精神卫生机构合计服务半年”的明确规定。扣0.5分。到农村或社区或下级精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例未达到9%。扣0.5分。未对农村、社区或下级精神卫生机构人才培养工作监督管理,未对培养效果进行追踪评价。扣0.5分。无完整的资料,扣0.5分。3
11、3、在国家医疗保险制度、新型农村合伙医疗制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。未建立双向转诊制度与有关服务流程扣0.5分,未组织实行扣0分，无完整的有关资料扣0.分。未对双向转诊成果进行追踪随访、总结分析及效果评价。扣0分。未与转诊单位间建立定期的联席会制度,扣0.5分。314、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案,指引突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。未保证各级各类人员熟悉应急预案内容以及医院的执行流程。扣0.分。未明确在应对突发事件中我院应发挥的功能和承当的任务。扣0.5分。未根据卫生行政部门指令承当突发公共事件的医疗救援。扣0.5分。未根据
12、卫生行政部门指令承当突发公共卫生事件防控工作。扣0.分。无完备的应急响应机制。扣0.5分。无参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。扣.5分。对参与的每一例医疗救援或防控工作均无总结分析，未持续改善应急管理工作。扣.5分。315、与医院应急管理组织和应急指挥系统一起负责医院应急管理工作，建立有关部门间协调机制,贯彻到人。并认真指引、督促各部门、各科室开展应急培训和演习，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。无有关部门的协调机制扣0分，无明确的协调部门和协调人扣05分。无有关信息报告和信息发布有关制度扣0.5分。无各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。扣
13、.5分。无安全知识及应急技能培训及考核筹划,未定期对各级各类人员进行应急有关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。扣05分。未指引、督促各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练及开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演习。扣0.5分。无应急演习或应急实践总结分析，无评价，无持续改善，扣05分。316、认真开展我院继续医学教育工作。无继续医学教育管理制度和继续教医学育规划、实行方案,扣05分;未提供培训条件及资金支持。扣05分。未对培训实行统一管理、质量监督。扣0.5分。无完善的继续医学教育学分管理档案。扣.5分。继续医学教育未与员工定期考核、晋职晋升挂钩。扣0.5分。继续
14、医学教育学分完毕率未达到 95以上。扣0.5分。每年承当省级继续医学教育项目未达到 3个以上。扣0.分。每年承当国家级继续医学教育项目未达到 2 个以上。扣0.5分。7、实行多种形式的预约诊断与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。有预约诊断工作制度和规范,有操作流程,逐渐提高患者预约就诊比例。医院开展预约诊断服务未达到两种以上形式，扣.5分。专家门诊、专科门诊、一般门诊、出院复诊均未开展预约诊断服务。扣5分。无完善的出院复诊患者、慢性患者、心理疾病患者预约服务管理，登记资料不完整。扣0.分。无预约诊断工作制度和规范流程。扣0.5分。无以便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。扣05分。18、指引各科室根据精神卫生有关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和原则,改善服务流程,以便患者。并对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。未指引科室制定、执行留观、入院、出院、转诊制度及相应的服务流程。扣05分。未建立部门间协调机制，扣05分;未制定专人负责,扣0.5分。未协助、指引科室领导对员工进行服务流程培训及再培训。扣0.5分。对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈,扣05分。无改善措施,扣0.5分。319、对有关科室为急诊患者入院制定合理、便捷
