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1、妇科疾病临床诊疗规范和指南一. 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。临床表现1、 多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。2、 阴道流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。3、 腹部包块 下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。4、 白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。5、 压迫症状 肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌
2、瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。6、 腰酸、下腹坠胀、腹痛 一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。7、 其他症状 患者可伴不孕、继发贫血等8、 妇科检查 子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。 诊断要点1、 病史及临床表现2、 辅助检查（1） 超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。（2）
3、 诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。（3） 宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。治疗方案及原则子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。1、随访观察 如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6个月复查一次。2、 手术治疗（1） 手术指征：1） 肌瘤大于妊娠10周子宫；2） 月经过多，继发贫血；3） 有压迫症状；4） 宫颈肌瘤；5） 生长迅速，可疑恶性；（2） 手术方式： 1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功
4、能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。 黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。 2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。 3、药物治疗 凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：（1） 雄激素：丙酸睾酮25
5、mg,肌注，5-7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。或甲基睾酮5-10mg，口服，每日用药10-15日。 （2） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺乏，导致骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。（3） 米非司酮：米非司酮12.5-5mg，口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。（4） 孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg，口服，每周2次，
6、连服3-6个月，用药期间需随访肝功能。（5） 子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10-20U肌注，或麦角新碱0.2mg肌注等。4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。5、妊娠合并子宫肌瘤的处理（1） 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。（2） 妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。（3） 剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。二. 子宫内膜癌 子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年
7、期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。 临床表现1、 病史（1）月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史。（2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。 2、阴道流血 绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。 3、阴道异常排液 呈浆液性或学水样。 4、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。 5、妇科检查 早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增生，有的可扪及转移结节或肿块。 诊断要点1、 若有上述病史、易患因素和临床变现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。2、 辅助检查（1） 细胞学检查：采用宫颈
8、外口及后穹窿涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹窿涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。（2） 分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管 ，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取得组织量多且呈豆渣样，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。（3） B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层侵润深度，以协助诊断。（4） 宫腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。子宫内膜癌的临床分期FIGO分期 TNM分类原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T00 原位
9、癌 （侵润前癌） TiSI 肿瘤局限于宫体 T1 T1a Ia 肿瘤局限于子宫内膜 T1a Ib 肿瘤侵润深度1/2肌层 T1c II 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 T2 IIa 仅宫颈内膜腺体受累 T2a IIb 宫颈间质侵润 T2bIII 局部和/或区域扩散（如IIIa、IIIb及IIIc中详述） T3和/或N1 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔洗液 T3a 有癌细胞 IIIb 阴道侵润（直接蔓延或转移） T3b IIIc 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 N1Iva 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜 T4Ivb 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔
10、浆膜和附件的转 M1 移，以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）子宫内膜癌手术病理分期I期 IA G1,2,3 癌瘤局限于子宫内膜 IB G1,2,3 癌瘤浸润深度1/2肌层II期 IIA G1,2,3 仅宫颈内膜腺体受累 IIB G1,2,3 宫颈间质受累III期 IIIA G1,2,3 癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性 IIIB G1,2,3 阴道转移 IIIC G1,2,3 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移IV期 IVA G1,2,3 癌瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜IVB G1,2,3 远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移治疗方案及原则子宫内膜癌以手术治疗为主，
11、辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。1、 手术治疗 凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸入冲洗液，查找恶性细胞。继之在探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。（1） 筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：适合于Ia、Ib期，癌细胞分化程度为I级或 II级者。（2） 子宫广泛切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适合于Ia、Ib期病例、癌细胞分化程度III级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌）、Ic期病例以及II期患者。2、 放射治疗（1） 癌细胞分化差的I、II期患者，宫旁有浸润着，可先行术前放疗。
12、术前放疗常用腔内放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量30-40Gy/3-4周，放疗结束2周后手术。（2） 癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。（3） 不宜手术的I、II期病例可单行放射治疗。3、 药物治疗（1） 激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻Ia期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：1） 己酸孕酮：500mg，肌注，每日一次，连续用6-8周后，改为250mg，肌注，每日一次；或500mg次/周，肌注。2） 醋酸甲羟孕酮：即安宫黄体酮，每日100-200mg，口服6个月-1年。 （2）化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合使用。三. 异位妊娠受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于B-人绒毛促性腺激素（HCG）检测、超声检查
