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1、危重患者护理常规、规范、流程、制度根据二级综合医院评审标准 （2012 版）的要求,为进一步规范围危重患者的护理工作,依据临床护理实践指南（ 2011 版）规定,特制定危重患者护理常规、规范、流程、制度。一、危重患者护理常规（修订）二、危重患者护理技术规范（新增）三、危重患者护理工作流程（新增）四、危重患者护理应急预案（新增）五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增）六、危重患者安全护理制度与措施（新增）一、危重患者护理常规（修订）（一）将病人安置于抢救室或监护室,保持病室空气新鲜、环境安静、整洁,温度、湿度适宜,定时给予通风换气。（二）立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿
2、。（三）迅速建立静脉通路 ,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱,根据医嘱和病情记录出入量,保持水电解质平衡。（四）绝对卧床,根据病情摆放合适的体位,在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。五）保持呼吸道通畅,及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸,防止舌后坠。定时为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。（六）备好急救药品和物品,配合医生进行治疗和抢救。（七）加强看护与巡视,重点监测神志变化、生命体征、尿量,发现异常及时通知医生,详细记录。（八）视病情给予饮食指导,保证病人足够的摄入量,做好胃肠营养管及鼻饲的护理。（九）加强基础护理,防止各种护理并发症的发生：1.眼部护理：对眼睑不能自
3、行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。2.口腔护理：每天 2-3 次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。3.皮肤护理： 每 1-2 小时翻身一次 ,必要时用气垫床,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。4.保持肢体良好的效用位,适当应用体位垫,尽早开始效用锻练,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。5.预防泌尿系感染：有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流；尿道口擦洗每日 2 次,必要时给予膀胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。（十）保持大便通畅 ,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,观察大便的颜色和性
4、状。（十一）加强防护,躁动者适当约束,避免坠床或碰伤 ;惊厥时用牙垫,防止咬伤舌头。（十二）保持各管道通畅,妥善固定,防脱落、扭曲、堵塞,同时注意无菌操作,防感染。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。十三）心理护理：勤巡视,多关心病人,多与病人交流交流,消除病人恐惧、焦虑等不良情绪,以树立病人战胜疾病的信心。（十四）严格执行交接班制度,做到床头交接班。二、危重患者护理技术规范（新增）【心肺复苏基本生命支持】（一）目的 :以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识,抢救发生突然、意外死亡的患者。（二）实施要点1.评估和观察要点。（1）确认现场环境安全。（2）确认患者无意识、无运动
5、、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸） 。2.操作要点。（1）立即呼救,同时检查脉搏,时间 10s,寻求帮助,记录时间。（2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板） 。（3）暴露胸腹部,松开腰带。4）开始胸外按压, 术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心, 另一手掌根部重叠放于其手背上,双臂伸直,垂直按压,使胸骨下陷至少 5cm,每次按压后使胸廓完全反弹,放松时手掌不能离开胸壁,按压频率至少 100 次/min。（5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道,简易呼吸器连接氧气,调节氧流量至少 1012L/min （有氧情况下） 。使面罩与患者面部紧密衔接,挤压气囊 1s,使胸
6、廓抬举,连续 2 次。通气频率 810/min 。（6）按压和通气比 30:2。（7）反复 5 个循环后,进行复苏效果评估,如未成功则继续进行 CPR,评估时间不超过 10s。（三）注意事项。1.按压应确保足够的速度与深度,尽量减少中断,如需安插人工气道或除颤时,中断不应超过 10s。2.成人使用 12L 的简易呼吸器,如气道开放,无漏气, 1L 简易呼吸器挤压 1/22/3,2L 简易呼吸器挤压 1/3。3.人工通气时,避免过度通气。4.如患者没有人工气道,吹气时稍停按压；如患者插有人工气道,吹气时可不暂停按压。经鼻/口腔吸痰法】（一）目的清除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。（二）实施要点
7、1.评估患者：（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。2.操作要点：（1）做好准备,携物品至患者旁,核对患者,帮助患者取合适体位。（2）连接导管,接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节合适的负压。（3）检查患者口腔,取下活动义齿。（4）连接吸（ 6）如果经口腔吸痰,告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板或者口咽气道帮助其张口, 吸痰方法同清醒患者, 吸痰毕, 取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者：（1）如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽。（2）告
8、知患者适当饮水,以利痰液排痰管,滑润冲洗吸痰管。（5）插管深度适宜,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。6）如果经口腔吸痰,告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板或者口咽气道帮助其张口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者：（1）如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽。（2）告知患者适当饮水,以利痰液排（三）注意事项1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧,吸痰时间不宜超过 15 秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔 3-5 分钟,患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰
9、稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。【经气管插管 /气管切开吸痰】（一）目的保持患者呼吸道通畅,保持有效的通气。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者病情、意识状态。（2）了解呼吸机参数设置情况。（3）对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。2.操作要点：（1）做好准备,携物品至患者旁,核对患者。（2）将呼吸机的氧浓度调至 100%,给予患者纯氧 2 分钟, 以防止吸痰造成的低氧血症。（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置, 调节压力 （成人为 150-200mmHg ）。4）打开冲洗水
10、瓶。（5）撕开吸痰管外包装前端,一只手戴无菌手套,将吸痰管抽出并盘绕在手中,根部与负压管相连。（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管, 将呼吸机接头放在无菌纸巾上。 用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管,吸痰管遇阻力略上提后加负压,边上提边旋转边吸引,避免在气管内上下提插。7）吸痰结束后立即接呼吸机通气,给予患者 100%的纯氧 2 分钟,待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。（8）冲洗吸痰管和负压吸引管,如需再次吸痰应重新更换吸痰管。（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。（10）协助患者取安全、舒适体位。（三）注意事项1.操作动作应轻柔、
11、准确、快速,每次吸痰时间不超过 15 秒,连续吸痰不得超过 3 次,吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的 1/2,负压不可过大,进吸痰管时不可给予负压,以免损伤患者气道。4.注意保持呼吸机接头不被污染,戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用,不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化,如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰,立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。心电监测技术】（一）目的【监测患者心率、心律变化。（二）实施要点1.评估要点：（1）评
12、估患者病情、意识状态。（2）评估患者皮肤状况。（3）对清醒患者,告知监测目的及方法,取得患者合作。（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2.操作要点：（1）检查检测仪效用及导线连接是否正常。（2）清洁患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触良好。（3）将电极片连接至检测仪导连线上, 按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置,避开伤口,必要时应当避开除颤部位 3.指导患者：（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告诉医护人员。（4）选择导联,保证监测波形清晰、无干扰,设置相
13、应合理的报警界限。（三）注意事项1.根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者 24 小时心电监测情况,必要时记录。4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音。5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤,定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。【血氧饱和度监测技术】（一）目的监测患者机体组织缺氧状况二）实施要点1. 评估患者：（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。（2）向患者解释监测目的及方法,取得患者合作。（3）评估局部皮肤
14、或者指（趾）甲情况。（4）评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。2.操作要点：（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪, 或者将监测模块及导线与多效用监护仪连接,检测仪器效用是否完好。（2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处,使其光源透过局部组织,保证接触良好。（4）根据患者 3.指导患者：（1）告知患者不可随意摘取传感器。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。（三）注意事项1.观察监测结果,发现异常及时报告医师。病情调整波幅及报警界限。2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强
15、、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖,患者体温过低时,采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况,定时更换传感器位置。【输液泵 /微量泵的使用技术】（一）目的准确控制输液速度,使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。（2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。2.操作要点：（1）核对医嘱,做好准备。（2）安全准确地放置输液泵。（3）正确安装管路于输液泵,并与患者输液器连接。（4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。（5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管, 注射器正确安装于微量输液泵。 3.指导患者：（1）告知患者使用输液泵的目的,输入药物的名称、输液速度。（2）告
