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1、2005年7月9日抢救插管记录2005年7月9日23：30左右，22（急诊）病区来电要求插管。因时间紧急，未详细查看病历，以下所诉均为到达病房后眼见情况及简单询问主管医师所得情况：患者，女，81岁，约40kg，病房内端坐呼吸，予鼻导管及面罩给氧，血氧饱和度为64-68%，血压为90-95/50-55mmHg（基础血压不知），心率较慢，为55-60/分，询问主管医师，患者为“心功能衰竭，呼吸困难”，经家属签字同意后（由主管医师和家属谈话），予以气管内插管。插管前，患者血氧饱和度为70-75%，予平卧，面罩加压呼吸（因面罩球囊无法接入氧气），予异丙酚50-70mg静注，待患者意识稍浅后，行气管内插
2、管，插管一次成功（患者咽部分泌物多），插管深度为22，固定并予球囊氧气加压辅助呼吸。插管后，患者血氧饱和度无法显示，心率减慢，为45-50/分，血压无法测量出，四肢发冷，心电图显示由窦性心动过缓逐渐转变为交界性心率，后变为室速及室颤甚至心脏停搏，予以胸外心脏按压及电除颤、电复率，并静脉注射多巴胺、肾上腺素、利多卡因及阿托品等，效果甚微，至7月10日0：30左右，经家属同意，放弃抢救。现主要对患者气管插管后出现的血压、血氧饱和度无法测量出，以至后来心跳停止的情况进行讨论：1、 该患者气管插管的过程是否有操作上的错误2、 该患者的血压、血氧饱和度无法测量出，及心跳停止是否由气管插管而引起3、 对于
3、该患者情况的病人气管插管前需做怎样的准备4、 对于该患者情况的病人该如何进行气管插管以下是我对这次抢救插管造成患者血压、血氧饱和度无法测量出及心跳停止原因的分析和得出的经验教训：1、 没有很好地了解患者病情，患者究竟是肺心病引起的心衰呼吸困难，还是有瓣膜性心脏病；患者有严重低氧血症，心跳仅55-60/分，血压95/55mmHg，说明缺氧严重抑制心肌，心脏已处于停跳的边缘；2、 该患者其实自主呼吸很大程度上是由于高CO2分压兴奋呼吸中枢驱动的，通过手控辅助呼吸，完全可以打断自身的自主呼吸，因此该患者可以考虑先不要插管，可以紧闭面罩无创正压通气模式为psv、cpap、bipap；3、 患者插管前可
4、能已经是呼吸性酸中毒，没有查血气；估计查血气，PCO2一定很高；4、 插管前准备不够到位，皮球无法接氧，可以用呼吸机接上面罩控制呼吸（纯氧），插管前SpO2仅75%，不够高；5、 插管前没有肺部听诊，是否存在有价值的阳性体征；插管后没有听诊肺部，不知道插管供气后两肺是否能较好的膨胀；6、 插管时未将咽部分泌物吸净，可能导致导管将分泌物捅下，造成单侧或双侧主支气管堵塞；7、 用异丙酚不妥，异丙酚对循环抑制较剧，95/55mmHg的血压使用异丙酚本身可以引起严重的低血压而停跳，可以用小剂量咪唑安定；8、 没有建立深静脉，所有药物都是从浅静脉进入，这样用药的效果差；9、 需要准备好急救药品(阿托品、
5、麻黄素、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等)；预判插管困难情况必要时请示上级医生临场指导帮助；另外，也总结了一下手术室外气管插管注意事项：1、 充分了解病人的基础病变情况（在心跳还没有停止或者还没有发生恶性心律失常前），即便是比较紧急的情况下也要在一边做准备工作一边询问病情，同时最重要的是询问家属是否对插管可能引起心跳停止这件事有充分认识；2、 在开始插管前要充分提高病人的氧饱和度，可以用面罩同步正压通气，通过面罩同步给氧可以判断病人插管的难易程度，同时询问更多有关病人的情况；3、 给氧到达病人的最佳状态后（有很多病人不可能到100，95以上就较为理想了），小心给予麻醉药物和肌松剂；如果面罩通气困难
6、者则不能给予肌松剂（呼唤上级医生的帮助是很必要的），麻醉药物应该遵从最小有小剂量原则；4、 喉镜暴露前应准备好硬的吸引器头一准备暴露后吸引咽喉部的返流物（很多插管病人都有很多分泌物和返流物）；5、 妥善固定好导管，向主管医师交待导管正确的深度等细节；以下为回帖：1， 从安全角度，我认为对于如此危险的病人，麻醉科要注意摆脱开自己的责任，这一方面是要保护自己，另一方面也是对病人负责。首选无创面罩通气是最安全的，等待病人的缺氧改善后再插管，避免缺氧下插管引起强烈的神经反射导致心跳停止。不要用任何麻醉药物，防止抑制呼吸循环功能。采用局部麻醉保持清醒和自主呼吸，插不进去就放弃。最后不行就用一个喉罩暂时通
7、气，由耳鼻喉科气管切开。2， 可以用用喉罩虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高，导致缺氧加重的情况时有发生。喉罩应用于心肺复苏早期气道的建立，优点如下：操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，为进一步抢救赢得时间，并且不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管的急救病人，短时间的人工通气。根据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率为51%1。以测试气管内CO2为指标判断建立通气所需时间，其结果喉罩为38.6 s，气管内插管为88.3s。缺点为喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，对饱食、呕血等病人有误
8、吸的可能，体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象。 当然喉罩只是提供了一种快速建立人工气道的方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。3， 本人想说的是手术室外的急诊气管插管初始的目的往往是要建立通气道,改善氧供,提高氧饱和度,但是一定要在行动之前搞清楚病人的基础病因是什么,请求插管的目的.中间经过哪些治疗措施,有哪些改变,如果没有仔细分辩,就会出现楼主所述现象,这在临床中不乏常见.其次,插管一定是在准备充分的基础上,一般麻醉科都有一个气管插管箱,应该说基本的东西都有了,但楼主所说,此次插管在氧气并未准备好的情况下进行的,对自己手头的东西应该非常熟悉!对楼主深入的总结表示敬意!4，
9、 一个月前，下午三时许接外科电话一同事为一脑外伤术后患者行气管插管术，在同事回来十分钟后（约三时五十分左右）又接电话说管子没插好要重插，因前一同事有其他的事而换我去。到病房后见外科医生正在行胸外按压及加压给氧,患者男性,43岁,约55KG,患者为脑外伤后行去骨瓣减压+血肿清除术,术中情况不详,今天中午一时左右出血压过高,高至188/100mmHg,在请内科会诊后给予硝酸甘油后(具体用药用法不详)出现血压下降等.现BP80-70/50-30mmHg,R45次/分,SPO265-40%,外科医生说给氧阻力大,血氧上不来,此时见前面插的是6.5号的管子,怀疑可能是导管过小的原因,就换了一根8号的导管
10、,插好管后听两侧对称,有少许湿音,固定导管长度为23CM,一年青医生继续胸外按压,外科主任按压呼吸囊(因没有呼吸囊的弯头,所以呼吸囊是垂直操作的).患者血氧一度回复到92-80,心电图示心率142多/分,约十分钟后见气管导管内见有粉红色泡沫样痰,听诊双肺有大量的湿润音,给予西地兰0.4MG静脉注射.同时腹部及胸廓明显鼓胀,给氧阻力大,在断开呼吸囊后一股气体从导管内涌出,之后腹部及胸廓恢复.在与家属谈话时,家属放弃抢救.在拔除导管时发现导管的长度达到了约27CM,因为腹部及胸廓明显鼓胀,我想是不是操作原因导致导管刺破气管形成了气胸?或者还有其他的原因?5， 干了多年，外面插管不少，大概归类为：（
11、1）心跳呼吸停止病人插管：些类病人是死马当活马治疗，下颌松弛，无反射反应，易于声带暴露，插管困难的少，无病人家属告麻醉问题。（2）急诊外伤病人插管：病人外伤严重，但有一定的反射反应和有些病人清醒，声带暴露困难，插管反射很强，严重休克病人可能会心跳停止。饱吃病人可能诱发呕吐，造成误吸的危险。颌面外伤呼吸道异物多，可能插管困难。（3）呼衰、心衰病人的插管：些类病人有意识，呼吸道分泌物多，有一定的反射反应。直接插管困难。要在麻醉下插管由于病人呼吸道分泌物多，麻醉药对呼吸进一步的抑制，加压辅助和控制呼吸难于把氧气压进肺，危险啊，如紧急插管不成功，心跳停那就难办了。我碰过，但紧急插管成功，捏了一把汗。我
12、个人认为些类病人插管不是太紧急，可在充分表麻下纤支镜插管，一边吸痰和插管，安全。（4）脑外伤和疾病病人的插管：病人昏迷，但有一定的反射。插管反应大。些类病人上呼吸道和下呼吸道分泌物多，也可能用麻醉药物时病人缺氧加重，而紧急插管不成功而心跳停。要备吸痰设备。我个人认为纤支镜插管比较安全，在充分表麻下，将口，气道内痰吸干净。6， 这种病人的处理应该采取清醒插管，给予环甲膜穿刺注入麻醉药后，再给予表麻，可以给一点儿力月西2毫克左右，但不要用异丙芬，因为对血压有影响嘛，插管的原则就是病员的饱和度要在90以上，首先要面罩高流量吸氧后才插管。7， 老年病人，营养差40kg，心衰，血压心率均低，已在循环衰竭
13、的边缘，再给异丙酚无异于雪上加霜。这样的病人首先还是尽可能提高氧合。可以给些咪唑安定镇静，局喷插管。但即使这样也不能完全避免气管插管导致的心跳骤停，所以不能有原则性的错误。术前签字也一定要交待插管时呼吸心跳骤停的可能。8， 我在工作中最头痛的就是急救插管，病情轻重不一，家属和医生各执一词。插管时机也是公说公理婆说婆理。两大棘手的问题，一是困难插管，二是插管出现的不良反应，如心跳骤停。一旦患者有什么意外，说都说不清了。这次在淮海麻醉学论坛上听到一个观点，主张给予无创通气，如面罩加压供氧，有大宗的临床调查，证明气管内插管的抢救成功率并不优于此。如果维持呼吸道通畅无困难，在某些情况下，这倒不失为一个
14、好办法。简便易行，可以在麻醉医生到前就实施，争取床边抢救的宝贵时机；又可以避免强行插管带来的或许会是致命的不良反应。病床边插管前给药总是有顾虑的，这些病人都比较危重，任何镇静镇痛药都有可能造成不可收拾的后果，反而增加患者生命的危险性。如果无创通气可以维持，是不是会更加安全？我曾在ICU给一个17岁的室缺修补术后的孩子插管抢救，他是拔管后又出现的心衰呼衰，血压很低，已经清醒，由于缺氧很躁动，没有办法配合，在主任的指示下给了些镇静药，管是插了，但是血压再不可以维持。这件事情过去多年了，但我到现在都不能忘记他在插管前说的最后一句话。我一直在想，如果没有那些镇静药，他会生存多久。9， 前几天我上夜班时
15、也遇上了类似的病人，是一例食管癌术后吻合口漏的患者，患者，男，65岁，约50kg，半卧位，予鼻导管及面罩给氧，血氧饱和度为55-65%，血压为90-95/50-55mmHg（基础血压不知），心率较慢，为55-60/分，意识模糊，我们医院插管一般都是外科大夫跟家属交待好，再叫麻醉医师去，感觉我们跟家属有一定距离。而且这个病人正好是我做的麻醉，所以就直接插了管，喉镜直视下暴露，插入导管后，导管内涌出白色泡沫样痰液，没法用吸引器吸净后，接上氧气，突然发现患者氧饱和度不显示，心率没有，我的头嗡的一下，赶快做胸外按压，同时给Ad，当时外科大夫也在场，他按压，我做呼吸，顺便听诊确定气管导管在气管内，触诊大
16、动脉搏动消失，发现病人瞳孔已经变大约3-4mm，抢救约五分钟后，科里来了急诊，打电话叫我下去，我正准备向外科医生交待，顺便翻了病人的眼睛，发现瞳孔大小约2mm，马上触摸颈动脉搏动明显，同时氧饱和度也达到85%-93%，我的心里悬着的石头才放下了。这件事虽然过去了，可是我们在以后的工作中怎么样对待这样的病人，是等到他呼吸停止以后再插管，还是给丙泊酚，我觉得很难做出选择。10， 我想对于急诊插管,如果病人有自主呼吸,可考虑盲探经鼻插管,创伤较少插管的最佳时机：1， 原则上不要插，有自主呼吸可以上呼吸机辅助呼吸或手工辅助，因为有自主呼吸，吞咽和一些保护性反射还在，你此时插管不是太好插，除非你水平很熟练，家属和医生强烈要求插管，你一次二次插不上去，搞不好就要找你的麻烦，所以要学会保护自己如果估计病人的呼吸病情预后
