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1、育新小学学生心理档案记录表档案编号:年级：班级：班主任：本人概况姓名性别出生年月民族家庭住址电话爱好与特长目前健康状况很好良好普通较差很差若差请具体描述：曾患特殊疾病无脑炎癫痫心脏病哮喘过敏症肺结核小儿麻痹其它：有无生理缺陷无视觉障碍听觉障碍肢体残障其它：是否独生子女是：否同胞人数：其中，兄：弟：姐：妹：本人排行：家庭状况父母姓名年龄父亲：年龄：母亲：年龄：（父母去世）（父亲不幸于年月去世）（母亲不幸于年月去世）父母健康状况父亲：很好良好普通较差很差母亲：很好良好普通较差很差父母教育程度父：1.文盲2.识字（未上学）3.小学4.初中5.高中（中职）6.大专7.本科8.硕士9.博士母：职业状况父
2、亲单位：职务：收入：电话：母亲单位：职务：收入：电话：父母关系和睦：冷淡经常争吵同住分居离异其他：其他家庭成员祖父祖母同住：是否：外祖父外祖母同住：是否如果有右边情况请填写继父姓名：年龄：健康状况：教育程度：单位：职务：收入：电话：内请按上面说明填写数字继母姓名：年龄：健康状况：教育程度：单位：职务：收入：电话：继父（母）与生母（父）关系和睦冷淡经常争吵同住分居其他：家庭气氛和谐普通欠和谐沉闷其他：家长教养方式父（继）：:1.鼓励多：2.爱抚多：3.命令：4.不给选择：5.惩罚：6.保护：7.拒绝：8.放任：9.其他：母（继）：:其它说明学习生活情况自己评价他人评价优秀上中下优秀上中下学习成绩学习态度学习习惯学习动机思想品德行为习惯体育运动班干部任职情况获奖情况交往情况很好较好一般较差很差与父母关系与老师关系与同学关系对其影响重大事件有无家庭成员的死亡：（）有无父母离异：（）与教师同学关系紧张：（）生活条件改变：（）影响生活的重大挫折：（）其它：或功经历失败经历困惑与烦恼心理测验结果测验人：年月日备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。
