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1、编号：时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第12页共13页医保经办信息化建设经验探索【摘要】曲靖市医保信息系统建设开始于2003年,经过十几年的发展，目前已建成比较完善的覆盖城乡基本医保、包括异地就医的信息系统，成为曲靖医保改革20年中的一项重要成就。本文立足曲靖市信息化建设实践，重点介绍医保信息化建设在助力全民参保、实施智能审核等方面所发挥的作用，并就信息化建设现存的难点进行分析，提出建议。【关键词】医疗保险；信息化建设；经办能力；曲靖市1基本情况1.1曲靖市医保基本情况。1996年，曲靖市被列为全国58个城镇职工基本医疗保险制度改革扩大试点城市之一，2008年，曲
2、靖市启动城镇居民基本医疗保险试点工作。2017年1月1日，曲靖市按照国家、云南省、市政府对城乡居民医保整合工作要求，完成城乡居民医保制度整合，逐步建立和完善多层次医疗保障体系。目前，全市医保参保人数达588.4万人，其中：城镇职工参保43.2万人，城乡居民参保545.2万人，参保覆盖率96.11%。2018年，全市有3660家医药机构与各级医保经办机构签订了医疗保险服务协议，其中，协议医疗机构总数1993家，协议零售药店1667家。1.2曲靖市医保信息化建设基本情况。根据金保工程建设要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建设验收。目前，曲靖市医疗保险信息系统111全市城镇职工和全市城乡居民两
3、部分医保信息系统构成。前者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇、公共业务等几个业务模块；后者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇等业务模块。曲靖市医保信息系统建设分三个阶段：第一阶段（2003年-2008年）为筹建曲靖市市本级城镇职工医保信息系统。曲靖市城镇职工医疗保险信息系统自2003年开始建设，采用原劳动部核心平台一版技术标准。因云南省医保信息系统由省医保统一招标，经商谈，曲靖市市本级城镇职工医保信息系统由四川银海软件公司研发，于2004年部署实施，市财政投入340万元。第二阶段（2008年-2015年）新建曲靖市城镇居民医保信息系统及全市城镇职工医保整合系统，于2008年部署实施，采用原劳动部核
4、心平台二版技术标准，2009年中旬完成，市财政投入1200万元。第三阶段（2015年至今）为整合曲靖市城镇职工和居民医疗保险系统。曲靖市医保信息系统实现了医保业务经办流程全程数字化管理，提高了工作效率，为广大参保人员提供了方便、快捷的信息化服务。但随着医疗保险改革的逐步深入，以及系统运行年限的增加，各项医保政策的逐步推出，原有的系统架构越来越难以满足政策调整的要求。根据曲靖市医疗保险城乡一体化发展需要，以及审计系统提出的医保信息系统缺陷整改要求，需要从根本上考虑医保信息系统的业务可回溯性问题、两定机构的数据安全性问题，以及系统操作的可审计等功能要求；还要满足曲靖市医疗保险经办机构出台的各项便民
5、利民医保结算政策在系统中实现的需要，这些因素都要求对系统进行升级改造。2015年起曲靖市开展医保信息系统升级改造工作，通过软、硬件招标，投入升级费用816.8万元。按照曲靖市卫计委、市人社局联合下发的关于做好城乡居民基本医疗保险整合工作的通知要求，实现从2017年1月1日起城乡居民基本医疗保险统一信息管理，停止新农合信息系统的住院门诊结报业务，开通医保信息系统。未接通医保系统的原新农合定点医疗机构在2016年12月25日前完成信息系统联通。2曲靖市医保信息化建设成效探索2.1升级改造医保信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。2.1.1升级改造医保信息系统，确保整合后信息系统安全
6、快捷平稳运行。按照曲靖市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见的要求，从2017年1月1日起，整合曲靖市城镇居民医保系统和新农合信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。整合后，把500多万名原新农合参保人员信息迁移至曲靖医疗保险管理信息系统，对原参合人员基础信息缺失或错误的数据进行了比对、修改补充完善，确保参保人员参保信息的准确。全市123家乡镇卫生院（街道卫生服务中心）、1603家村卫生所（卫生服务站）与医保信息系统实现联网，城乡居民看病就医的费用可直接结算。2018年伊始，按照云南省医疗保险基金管理中心关于全省部署医疗保险事前提醒和事中控制信息系统的通知的要求，曲
7、靖市医保信息系统事前提醒、事中监控、事后审核全程监控工作有条不紊地开展。目前，全市一级协议住院医疗机构完成事前、事中部署调试138家，达77.9%；二级及以上协议住院医疗机构完成事前、事中部署调试35家，达75%,事后审核系统100%覆盖全市所有协议住院医疗机构。2.1.2探索乡村两级医保经办管理服务新路径，确保城乡居民享有优质服务。曲靖市医疗保险管理局为实现医院管理信息系统（HIS）和医疗保险管理信息系统软件的数据对接，提高村卫生所（社区卫生服务站）的诊疗效率，珠街街道社区卫生服务中心作为首家试点单位，率先上线试运行了曲靖市乡村一体化居民医保信息系统。村卫生所（社区卫生服务站）不需要在医院管
8、理信息系统和医保管理信息系统内重复手工录入处方、诊断记录、用药和治疗明细等操作，只需要在乡村一体化信息系统里直接录入相关诊疗服务项目，就可以即时结算，简化了操作流程，提高了办事效率，方便了参保居民，有利于医保经办部门对医疗机构的实时监管，动态掌握医疗机构的医疗服务行为。在2017年麒麟区珠街街道社区卫生服务中心试点成功的基础上，2018年试点范围进一步扩大到其他县（市、区）。目前，全市有510家村卫生所（社区卫生服务站）开展乡村一体化信息系统管理，实现了医院管理信息系统（HIS）和医疗保险管理信息系统软件的数据对接。2.1.3有效加强医保信息系统操作人员的培训，确保权益告知便民利民。每年分批组
9、织举办全市城乡居民基本医疗保险暨大病保险乡级业务经办培训，全市各级医保管理局、各乡（镇、街道）社会保障服务中心相关负责人及工作人员参加培训。组织医保信息系统管理人员和银海软件公司的工作人员深入乡、村，加强培训和指导，确保医疗机构信息系统操作人员能够进行熟练的业务操作，保证参保人员能及时享受医保待遇。另外，自2016年5月开始，曲靖市医疗保险管理局每月定时对城镇职工参保人员免费发送一条个人权益记录短信。短信内容主要告知城镇职工参保人员个人医疗保险账户当月划账金额及账户余额情况。目前，此项工作在市本级和马龙县试点开展。并且，建设完善网上信息平台，2016年7月1日起，城镇职工参保人员登陆曲靖医保之
10、窗，可以办理医保卡挂失，查询参保信息及费用缴纳明细、个人账户收入、支出明细和余额情况；查询可支持刷卡网点的信息和最新医疗保险政策信息。目前，正在麒麟区、马龙县试点推行医保网上缴费工作。2.2有效推进标准化建设，深入开展异地就医信息系统联网。221按时按要求接入国家异地就医结算系统。2017年6月8日完成曲靖市医保网络接入全国跨省异地就医直接结算平台。为加快推进定点医疗机构联网工作，曲靖市将市本级三级公立医院、各县（市、区）人民医院和部分中医院等二级公立医院等跨省异地就医任务较重的医疗机构率先纳入国家异地就医结算系统。2017年7月7日，完成了市第一人民医院、第二人民医院、市中医院等15家二级以
11、上公立医院接入国家异地就医结算系统的工作。曲靖市第一批承担异地就医的定点医疗机构覆盖曲靖所辖两区一市六县和一个国家级经济技术开发区，省外参保人员在曲靖就医实现异地就医住院医疗费用直接结算。曲靖市严格按照跨省异地就医结算系统接口规范（住院类）、人力资源社会保障部办公厅关于开展社会保障卡跨省应用工作的通知等规范要求，开展本地系统改造工作。加快推进社会保险药品分类与代码社会保险医疗服务项目分类与代码等技术标准的应用。已经接入国家跨省异地就医直接结算平台的定点医疗机构按照云南省人社厅确定的技术接口标准完成机构内HIS系统接口改造。为确保跨省异地就医直接结算业务正常开展，市医疗保险管理局采取借用外省参保
12、人员金融社保卡等多种方式，顺利完成各级医院进行跨省异地就医测试。一是进一步扩大接入国家异地就医结算系统的协议医药机构范围。目前，全市提供省内异地就医持卡联网结算的协议医药机构由2017年的723家（其中零售药店620家）增加到1009家（其中零售药店863家）。全市接入国家异地就医结算系统的医疗机构达26家（包括曲靖市第一人民医院、麒麟区人民医院等17家二级以上公立医院，曲靖市麒麟区南宇街道社区卫生服务中心等9家乡镇或街道医疗机构），每个县（市、区）至少有1家二级以上公立医院和1家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）接入国家异地就医结算系统，省外参保人员在曲靖任何县（市、区）就医均可实现异地
13、就医住院医疗费用直接结算。2.2.2切实做好跨省异地就医人员备案工作。简化备案程序，取消需就医地提供的所有审批、盖章程序，简化对转诊备案人员的签字盖章限制。跨省异地就医人员在备案时直接备案到就医地市，参保人员可以根据病情、居住、交通等情况，按规定选择就医地市开通的跨省定点医疗机构。建立异地就医临时备案机制，加强应急处理。采取多种形式异地备案，扩充备案渠道，确保备案人员信息及时上传国家跨省异地就医直接结算系统。截至2018年10月31日，上传国家异地就医结算平台备案人员3103人，其中：职工2791人，城乡居民312人。2.3强化智能监控，全力打造智慧医保项目。2.3.1个性化定制曲靖市医保智。
14、能监控审核信息系统曲靖市于2016年7月1日起启用医保智能监控审核信息系统，要求全市所有协议医疗机构住院的城镇医疗保险参保人员（包括城镇职工和城镇居民）在规定时间刷卡入院，并上传医疗费用明细，中心系统将启动控制。智能监控审核信息系统项目于2016年1月开始建设，审核系统包括自动审核模块、单据管理模块、规则管理模块。曲靖市医疗保险管理局负责规则收集分析，经分析讨论启用27条规则，其中医保规则23条（涉及药品规则10条），其他医学规则4条。历时6个多月，进行多次数据分析、测试，最后成功上线运行。该系统独立于业务系统运行，对医院上传的明细数据通过中间数据库进行交换，自动化审核，不影响常规业务系统性能
15、，具有安全、高效、实时、智能化的特点。同时可根据医保政策，制定相应的审核规则，大大提高了审核工作效率。启用医保智能监控审核信息系统，医保审核方式发生重大变化，将实现快速、全面审核，解决人工抽查审核的不足、审核标准和扣款尺度的不一致、信息不对称等问题。有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出。2.3.2医保智能监控审核信息系。统发挥有效功能作用在坚决执行现有医保政策，参保人利益不受影响的前提下，充分利用现有软件和硬件，逐步引进先进的医保费用审核技术和管理方法，提高医保智能审核服务水平和医保基金的使用效率。系统部署、运行于医保内网，与外网物理隔离，保证网络安全。系统定量、
16、定性、定责任主体，逐单、全疗程、全历史综合性审核。基于政策法规、临床规范、临床常规、诊疗行为合理性全方位审核；按照合规、规范、安全、合理、适度达到多层次。审核结果，每一项执行明细，结论明确。在标准化基础上推进本地化，服务于曲靖支付制度，促进基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立评价体系，支撑谈判机制。智能审核系统包括报销规则审核、合理治疗审核、安全用药审核、统计分析。审核内容，一是本地化医保政策审核，包括药品、诊疗项目等。例如基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法。二是医疗行为审核,包括住院、门诊、门诊特定治疗等。根据基本医疗保险协议医疗机构评价参考指标以及临床知识数据库资料和本地实际数据标准，通过数据挖掘，筛查有违规嫌疑的异常单据。参考其它地区的医保管理经验和曲靖的管理要求，设定不同就医方式下，医保支付费用异常单据的筛查规则，如超低标准入院、可疑违规转院等。三是临床规范性审核，包括安全性、合理性和适度性。医保智能监控审核信息系统将获取的
