XX医院新技术新项目申报表

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1、X X医院新技术、新项目申报表项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 XX医院科教科制填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表.二、项目名称一项应填写符合ICD 1 0的标准化全称.三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。四、申报科室应如实填写，不够可另附页。五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。XX医院新技术、新项目申报表XX医院新技术、新项目申请表科室申请日期批准日期实施日期项目 名 称性质(V)1、填补国内 空白2、填补省内空 白3、填补市内空白4、填补院内空白关键词项目完成人技术原理（包括技术 方面所采用 仪器设备及 技术的先进 性

2、、科学性 等）本项目国 内、外、省 内及县内状 况，关键问 题及价值（包括该项 技术应用时 间、范围、 经济性等）可行性论证报告技术项目风险性技术、项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项 技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承 7右：1、严格按照（XX医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证 开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规 章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全.2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书

3、等相关事宜。3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性 规划接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并 做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次 审核。科室负责人签名：年 月日申请科室意见:科主任签名：年 月日管理委员会审核意见：委员会主任签名：年 月日科教科审核意见：科教科科长签名：年 月日院领导审核意见：院领导签名：年月日XX医院新技术新项目验收申请表项目名称项目负责人完成科室参加科室科室引进项目时间年月日独立应用时间年 月日专家指导完成病 例数独立完成病例数死亡例数独立完成5

4、0例病历号等级自评1、填补地区空白2、填补院内空白新技 术特 点及 技术 性能 指标此项目诊疗病例数；适应症掌握情况：临床应用效果；并发症、合并症、不 良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性：经济效益、社会效益。其他要说明问题：（例如1 :此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件，申请 转入常规技术：例如2：此技术因本年度病源较少，技术尙不成熟，还不具备转入常规技术条件， 申请继续按新项目监管）科教科意见：签名：年 月日医疗质量管理委员会意见：签名：年 月 日XX医院新技术新项目验收申请表项目可行性报告：1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;2、项目组人员培训情况；3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；4、诊疗规范、操作规程；5、风险评估及防范措施；XX医院新技术、新项目验收表项目名称要完 成 人姓名性别年龄学历职称从事专业对项目主要贡献内容摘要（主要工作，是 否具备转入正 常开展业务项目的条件）科教科意见签名：日期：年月日医疗质量管理委员会意见主任委员（签名）：日期：年月日院领导审批意见签名：日期：年月日XX医院医疗技术管理委员会管理 委 员 会 成 员姓名专业职称职务签名管 理 委 员会意签名：见日期：年月日