《外科阑尾炎病历》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科阑尾炎病历（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、首 次 病 程 记录-0-09 15:20张宝红，女,8岁,因转移性右下腹痛1天入院。该患于1天前无明显诱因浮现脐周部疼痛,伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗,病情未见好转。自觉疼痛较前加重,伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“肠痈”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛,固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧,伴发热，恶心,纳差，睡眠尚可,二便尚调。既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药物过敏史。体 格 检 查T ：392 P ：8次/分 R：18次/分 ：12/80mmH发育正常,
2、营养中档，表情痛苦,自动体位，查体合伙，神志苏醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整洁,扁桃体未见肿大,咽无充血。颈软,气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murpy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+)，反跳痛(），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进;沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛。肛门及
3、外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中,舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查:血常规:白细胞16.8310/,中性粒细胞88。(本院门诊04月0日)初步诊断:中医诊断：肠痈 湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎中医辨病辨证根据：综合四诊分析,本病属于中医“肠痈”范畴,证属“湿热内蕴”型。患者因疲劳过度,饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生,藴于肠间，发为本病。脾胃气机阻滞,湿热瘀滞不通故见疼痛。脾主健运功能失司。胃气上逆,故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻,脉弦滑均为湿热内蕴之征象。西医诊断根据:转移性右下腹痛天。查体:腹平坦,未见胃肠型及
4、蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murph征阴性，右下腹麦氏点压痛（+)，反跳痛(+），轻度腹肌紧张，无板状腹,肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.09/L，中性粒细胞8.11%。符合急性阑尾炎的临床体现。中医鉴别诊断:1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固定，可伴有鼓胀,呕吐，大便有里急后重感,可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部,疼痛时间也许与进食有明显关系。疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局部热敷,可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。西医鉴别诊断:1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史,发病忽然，可有转移性右下腹痛，腹
5、透见膈下游离气体,腹痛剧烈，腹部压痛范畴不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛,墨菲征(+）。胆囊彩超见胆囊炎性变化，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状,可排除此病。、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓和,结肠镜检对诊断有协助。、与右侧输尿管结石鉴别:右输尿管结石呈忽然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛（+)。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、线、CT等理化检查可找到尿路结石
6、根据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显变化。与阑尾炎可鉴别诊断筹划：1、外科二级护理。2、禁食水。3、尽快完善各项术前检查,已提检血型,出凝血时间,心电图,胸透等检查,成果待回报。4、血常规白细胞13109,中性粒细胞8.11。考虑为细菌感染，使用头孢咪唑3.0g静滴,并予以支持对症治疗。、中药治以清热利湿解毒,双黄连3.克兑入葡萄糖250毫升，日一次静点。6、请示上级医师查房,听取查房后批示。中医辩证调护：宜保暖,避风寒，忌生冷辛辣。住院医师:0-9 15:3 主治医师查房今日董占宏主治医师查房，患者病情无变化。体温39.2，血压120/0mmg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未
7、触及,Mupy征阴性，右下腹麦氏点压痛(+），反跳痛(),轻度腹肌紧张,无板状腹，肠鸣音亢进。董占宏主治医师批准目前对该患者的诊断和治疗方案,查房时有如下批示:1、根据病人病史转移性右下腹疼痛,麦氏点压痛(+)，反跳痛（+)，血常规检查成果,诊断为：急性阑尾炎。2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石相鉴别。消化道穿孔:病人多既往有胃病史,发病忽然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈,腹部压痛范畴不局限,腹肌紧张明显。该病人无上述症状,可排除此病。胆囊炎:与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛,墨菲征(+）。胆囊彩超见胆囊炎性变化,伴
8、或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓和,结肠镜检对诊断有协助。右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈忽然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（）。可伴有血尿,尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、线、C等理化检查可找到尿路结石根据。尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显变化。与阑尾炎可鉴别、患者转移性右下腹疼痛1天,白细胞16839/,中性粒细胞8.11%。麦氏点压痛明显。患者有手术适应症,无手术禁忌症,应立即在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，
9、向患者及家属交待手术有关事宜，做术前准备。4、患者右下腹部疼痛,固定不移，疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热，恶心,中医辨证为肠痈湿热内蕴型,以清热利湿解毒为治则,予以中药制剂双黄连静滴。白细胞6.8310/,中性粒细胞88.11%，有明确抗生素使用指针,使用头孢咪唑3g静滴。遵嘱执行。住院医师:主治医师：-09 16：20患者右下腹疼痛，伴恶心,查：体温9.2，麦氏点压痛明显。检查胸透正常，心电图正常,出、凝血时间轻度变化，无临床意义。遵上级医师查房后批示，向患者及家属交待病情,家属表达批准手术治疗,签知情批准书一份,术前批准书一份,各项手术准备已毕,待手术。 住院医师:手术病例术前讨论记录
10、门诊号： 科室: 床号： 住院号： 时间： 年 月 日 地点： 参与人员: 姓名： 性别: 年龄: 术前诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎 诊断根据：转移性右下腹痛1天。查体:腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Mrph征阴性，右下腹麦氏点压痛(+）,反跳痛（+）,轻度腹肌紧张,无板状腹，肠鸣音亢进。血常规:白细胞16.8109,中性粒细胞8811%。符合急性阑尾炎的临床体现。 拟行手术: 阑尾切除术 拟行麻醉:硬膜外麻醉术前准备:1:完善有关检查。2:禁食。:术前针。 术中、术后也许发生的意外:详见手术批准书。 防备措施： 科室讨论意见: *住院医师: 手术病例术前讨论记录（续页) 门诊号： 科室： 床号： 住院号：
