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1、卫生部宫颈癌诊疗指南（2013年版）宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）宫颈癌的基本情况宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二 位,仅次于乳腺癌。据统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症 新发病例的5%,其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发 病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40-60岁左右。近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄 呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原， 发展中国家高于发达国家。因此，有必要规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面， 宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查
2、和处理得以有效控制。西方国家的经验显 示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了 70%-90%。为了降低我国宫颈 癌的发病率，做到早诊早治，本指南补充了宫颈癌前病变的诊治原则，希望能降 低宫颈病变的危害，同时减少国家对宫颈癌的诊治支出。1范围本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原 则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治 疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本标准。宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈 不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层 内，未穿透基底膜，无间质浸润。
3、宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发 生间质浸润。3缩略语下列缩略语适用于本标准。3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原 1253.2 CEA (careinoembryonic antigen)癌胚抗原3.3 CIN (cervical intraepithelial neoplasia)宫颈上皮内瘤变3.4 CTV (clinical target volume)临床靶区3.5 FIGO (In ter nati onal Federati on of Gyn ecology and Obstetrics)国际 妇产科联盟3.6 LEEP (Loop Elec
4、tro-surgical Excisional Procedure)宫颈环形电切术3.7 PTV (planning target volume)计划靶区3.8 SCC (squamous cell carcinoma antigen)鳞状细胞癌抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。高危因素：过 早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素 如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。5.2症状癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常 白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。5
5、.3体征5.3.1视诊应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。 除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围 组织的关系。5.3.2触诊肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊确定。有些粘膜下 及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁 有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况 等。5.4辅助检查5.4.1宫颈/阴道细胞学涂片检查目前为发现宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和早期宫颈癌的主要手 段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesd
6、a 报告，见附录2）。5.4.2组织学检查CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明 显，可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次 取活检仍不能确诊者，需用切取法进一步采取较深部组织。同时应注意对患者进 行宫颈管刮术。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除 宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可 行宫颈锥形切除送病理检查。5.4.3腔镜检查5.4.3.1阴道镜对发现宫颈癌前病变、早期宫颈癌、确定病变部位有重要作 用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用3%或5% 醋酸后或碘
7、溶液涂抹宫颈后肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病 理检查。阴道镜活检的同时应注意宫颈管刮术的重要性，所有接受阴道镜活检的 患者均要做颈管刮术。（满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病 变的准确诊断及正确治疗至关重要，如基层医院不具备相应条件应转诊到上级医 院。）5.4.3.2膀胱镜、直肠镜临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应 腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。5.4.4影像学检查由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确 诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了 解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转
8、移及远处器官转移等），以指导临 床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括：5.4.4.1腹盆腔超声包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用 于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹 盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。5.4.4.2盆腔MRI软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可 以明确地分辨病变与周围正常结构的界限，特别是明确病变与直肠、膀胱、阴道 等结构的关系。依照MRI表现提高术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股 沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的情况。5.4.4.3腹盆腔CT平扫CT观察宫颈局部病变
9、效果不好，尤其是分期较早 的病变;增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度， 不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的 关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。5.4.4.4胸部射线摄影及胸部CT检查包括胸部正位和侧位片，主要目的是为 了排除肺转移，必要时行胸部CT检查。5.4.4.5核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患者。5.4.4.6对于IVa期的患者，需要有膀胱镜或直肠镜活检病理证实。5.4.5肿瘤标志物检查肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监 测，尤其在随访监测中具有重要作用。SCC宫
10、颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC水平超过1.5ng/ml被视为异 常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检 测的血清学肿瘤标志物。6宫颈癌及癌前病变的分类和分期6.1宫颈癌的组织学分类WHO宫颈癌组织学分类（2003）上皮性肿瘤鳞状上皮肿瘤及其癌前病变鳞状细胞癌，非特殊类型8070/3角化型8071/3非角化型8072/3基底细胞样8083/3疣状8051/3湿疣状8051/3乳头状8052/3淋巴上皮瘤样8082/3鳞状上皮移行细胞癌8120/3早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌8076/3鳞状上皮内肿瘤宫颈鳞状上皮内肿瘤（CIN）3级8077/2原位鳞状细
11、胞癌8070/2良性鳞状上皮病变尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤8052/0纤维上皮性息肉腺上皮肿瘤及其癌前病变腺癌8140/3粘液腺癌8480/3宫颈型8482/3肠型8144/3印戒细胞型8490/3微小偏离型8480/3绒毛腺型8262/3子宫内膜样腺癌8380/3透明细胞腺癌8310/3浆液性腺癌8441/3中肾管型腺癌9110/3早期浸润性腺癌8140/3原位腺癌8140/2腺体不典型增生良性腺上皮病变苗勒氏管源性乳头状瘤宫颈管内膜息肉其他上皮性肿瘤腺鳞癌8560/3毛玻璃细胞亚型8015/3腺样囊性癌8200/3腺样基底细胞癌8098/3神经内分泌肿瘤类癌8240/3非典型类癌8249/3
12、小细胞癌8041/3大细胞神经内分泌癌8013/3未分化癌8020/3间叶性肿瘤和肿瘤样病变平滑肌肉瘤8890/3子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性8931/3未分化宫颈管肉瘤8805/3葡萄状肉瘤8910/3腺泡状软组织肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3恶性外周神经鞘肿瘤9540/3平滑肌瘤8890/0生殖道型横纹肌瘤8905/0手术后梭形细胞结节上皮和间叶混合性肿瘤癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）8980/3腺肉瘤8933/3W订ms肿瘤8960/3腺纤维瘤9013/0腺肌瘤8932/0黑色素细胞肿瘤恶性黑色素瘤8720/3蓝痣8780/0杂类肿瘤生殖细胞型肿瘤卵黄囊瘤9071/3表
13、皮样囊肿9084/0成熟性囊性畸胎瘤9080/0淋巴造血组织肿瘤恶性淋巴瘤（特殊类型）白血病（特殊类型）继发性肿瘤6.2 CIN的分级及宫颈癌的分期6.2.1 CIN 分级CIN1 （轻度非典型增生）细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异 常增殖细胞限于上皮层下1/3。CIN2 （中度非典型增生）细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占 据上皮层下2/3。CIN3 （重度非典型增生及原位癌）重度非典型增生的上皮细胞异型性显著， 失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。原 位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上 皮基底膜完整，无
14、间质浸润。6.2.2宫颈癌分期目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO） 2009年会议修改的宫颈癌临床分期 标准，由妇科检查确定临床分期。（妇科检查：是确定临床分期最重要的手段。 临床分期需要2名副高以上职称妇科医师决定,分期一旦确定，治疗后不能改变）宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分期I肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体将被忽略）Ia镜下浸润癌。间质浸润S5 mm，水平扩散S7 mmIa1间质浸润S3 mm，水平扩散S7 mmIa2间质浸润3 mm，但S5 mm，水平扩展S7 mmIb肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia期Ib1肉眼可见病灶最大径线S4 cmIb2肉眼可见病灶最大径线4 cmII肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIa无宫旁浸润IIa1肉眼可见病灶最大径线S4 cmIIa2肉眼可见病灶最大径线4 cmIIb有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁III肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无功 能者IIIa肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
