医疗质量医疗安全核心制度

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗质量医疗安全核心制度 一、首诊医师负责制度 （一）凡来我院就诊的病人,首诊医师必须及时给予诊断和治疗。 (二）首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。 （三）涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见,由科主任协商解决,必要时报告医务科协调解决。 （四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。 （五）对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。 (六)首诊科室和医师应尊重门诊和

2、急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系,收入应收科室,不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。 （七）若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时,由首诊医师负责通知医务科,请示院领导进行有效的组织安排,指挥抢救工作。 （八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员,要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院,确保路上安全，并报请医务科协助解决。 二、查房制度 （一）总要求: .查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量,提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证,不能以任何借口冲挤查房时间。 2科主任和

3、主治医师查房前,由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史,并提出主要需解决的问题。 .主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。 4.上级医师的查房意见和决定,由下级医师记录在病程记录中。 5.对危重病人,主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化,必要 时请示主任作必要处理。 6.科主任每周五大查房,指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗,检查病历书写,检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。 7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。 （二)三级医师查房制度： 1.科主任、主任级医师查房:每日

4、上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容:重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施;进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。 2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明,治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映,倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科问题。 住院

5、医师查房。每日至少二次查房,主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员;下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。 (三）科主任查房程序: 1.查房程序: (1）查房前住院(实习）医师先查所管病床。 （2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。 (）常规带病历牌查房。 (4)外科。首先查看当日准备手术的病人,包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。 2.查房内容： (1

6、)新入院病人： 住院（实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。 主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范（如规范的体格检查方法等）。 高度概括病史,如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错,结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。 查房除诊断、鉴别诊断分析外,要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。 有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断,必要时全面检查。 （2）已被查过房的病人: 住院（实习）医师汇报评价目前症状、体征及化验结果,提出进一步诊疗意见,了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。 主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行

7、总结，对前次查房诊断及处理的修正。 主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况,检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。 对危重疑难病例,应重点提出目前紧急处理措施。 ()查房方法: 注意诱导启发式查房,发挥下级医师、学生的主观能动性。 注意医学模式的转变,对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。 使用规范语言并注意语言艺术性。 (四）查房纪律: 查房时关闭通讯工具，上级医生查房时,本组住院(进修）、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。 三、分级护理制度 第一章 总则 第一条 为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服

8、务内涵，保证护理质量,保障患者安全，制定本指导原则。 第二条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。 第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 第五条 医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,保障患者安全,提高护理质量。 第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理,规范医院的

9、分级护理工作,对辖区内医院护理工作进行指导和检查,保证护理质量和医疗安全。 第二章 分级护理原则 第七条 确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理: （一)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; (二)重症监护患者; (三）各种复杂或者大手术后的患者； (四)严重创伤或大面积烧伤的患者; （五）使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（crrt)，并需要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 第九条 具备以下

10、情况之一的患者,可以确定为一级护理： (一）病情趋向稳定的重症患者； （二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； (三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者; （四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 第十条 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理： （一)病情稳定，仍需卧床的患者; (二)生活部分自理的患者。 第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： (一)生活完全自理且病情稳定的患者; (二)生活完全自理且处于康复期的患者。 第三章 分级护理要点 第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作

11、。 护士实施的护理工作包括： (一）密切观察患者的生命体征和病情变化； （二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； （三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助; （四）提供护理相关的健康指导。 第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点： (一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； (二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施； (三）根据医嘱,准确测量出入量; （四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施; (五）保持患者的舒适和功能体位; （六）实施床旁交接班。 第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点： （一）每

12、小时巡视患者,观察患者病情变化； (二）根据患者病情，测量生命体征； (三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施； （四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (五)提供护理相关的健康指导。 第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点： (一)每2小时巡视患者,观察患者病情变化； (二）根据患者病情,测量生命体征； （三）根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; (四）根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施; （五)提供护理相关的健康指导。 第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点: (一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化; (二）根

13、据患者病情,测量生命体征; (三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (四）提供护理相关的健康指导。 第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 第四章质量管理 第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量。 第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及时分析处理,不断改进护理工作。 第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。 第二十一条省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心,对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。 第五章 附则 第二十二条 本指导原则自2021年7月1日施行。 四、疑难病例讨论制度 1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。 2.对诊断不明,治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。 讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持,并要求其它医师充分发言，科主任总结。 4.记录要求： (1)记录格式为: 讨论时间: 年 月 日 主 持人: 出席人员: 患 者 姓名: 性别: 年龄: 负责住院医师： 负责主治医师：讨论目的：明确诊断、提出治疗方案。