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企业基本信息一览表填报企业: （盖章）企业名称经营地址仓库地址经营范围 一类店：经营类别：非处方药具体经营范围：甲类非处方药乙类非处方药二类店：经营类别：非处方药；处方药（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素、生物制品、二类精神药品、 医疗用毒性药品、罂粟壳、中药饮片等必须凭处方销售的药品除外）具体经营范围：中成药，化学药制剂，抗生素制剂，生化药品，生物制 品（除疫苗）（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素、生物制品、二类精神药品、医疗用毒 性药品、罂粟壳、中药饮片等必须凭处方销售的药品除外） 三类店：经营类别：非处方药；处方药具体经营范围：中药饮片，中成药，化学药制剂，抗生素制剂，生化药 品，生物制品（除疫苗），第二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳经营方式零售 零售（连锁）全员总人数执业药师数药学技术人员数企业负责人企业负责人手机号码联系人联系人手机号码办公电话传真电话企 业 基 本情 况填写要求：1、企业的成立时间、人员的情况。2、企业的营业场所、设施设备、计算机系统、处方管理等情况。3、连锁门店的，执行连锁企业统一质量管理、统一购进、统一配送的情况； 非连锁门店的，药品质量管理情况。4、其它5、自查结论填表说明:1、不设仓库地址”的，请填写*2、经营方式如果是门店连锁，应写：零售（连锁）。
