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1、一、各科在医师交班本上应重点对危重病人进行交接班，记录内容。二、医师下班前除做好病理记录外 ，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点 记录在交班本上， 向值班医师以书面及床头两种形式交班， 不得仅作口头交 班。三、危重病人的主管医师必须向上级医师汇报。 上级医师必须查看病人， 并有主 管医师或值班医师记录在病历中。 对治疗有困难者， 应请示科主任进行全科 会诊，讨论治疗抢救方案。四、除危重病人所在科室外， 相关临床科室、 医技科室必须给予充分配合、 不得 以任何借口推诿或拒绝。五、重大或涉及多科抢救时， 除报本科室主任外， 还应及时上报医务处， 下班后 或节假日报院总值班。六、医务处收到 危重病
2、人报告书 后，必须立即下科室， 对危重病人进行访视。 重点病人视病情向主管院长汇报。危重病人报告访视制度为加强危重病人管理， 及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预， 化解医 患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重病人报告访视制度。一、报告的范围1、入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外及生命安全的。2、严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。3、产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。4、各种手术中发生麻醉或手术意外的。5、医师其他人为需要报告的病人。二、报告程序1、一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主 任或本专业组上级
3、医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病人 统一认识，形成共识，达成一致意见， 由主管医师立即与病人及其家属沟通， 按照一致意见用群众语言详细解释。2、在及时处理和抢救病人的同时，应立即电话上报，白天正常报告医务处、中 午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的危重病人报告书 。三、报告的处理1、医务处或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协 商处理方案，并请示医务处领导或分管院长，明示处理意见填写在危重病 人报告书中。2、危重病人报告书应及时收回保存在医务处，医务处负责派人对危重病人 进行随访处理。异常医疗信息请示报告制度 为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，
4、各科室凡有下列异常医疗信息及情况， 必须及时或 24 小时内向医务科或院领导报告（正常班时间报告医务科，节假日 或夜间报告总值班或院领导） 。一、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损害或丢失贵重器材和贵重 药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。二、病人诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或病人病情危重，家 属对诊断，治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。三、同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病 必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员 时。四、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、 新技术和自制药品首次临床应用时。五、需紧急手术的病人无
5、行为能力且单位领导和家属不在时。六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受 院外任务时。八、病人在输血过程中发生严重输血反应时。九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例 时。十、 在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。 违反上述规定者责任自负。3、关键环节管理突出质量关键环节过程与流程管理， 有严格的制度和程序来加强高危患者的 医疗、护理工作。四个质量管理关键环节：（1）危重病人管理（2）围手术期管理（3）输血与药物不良反应（ 4） 有创诊疗操作医院应有健全的管理制度、 管理流程及监控措施保证科室、 个人认
6、识与落实 到位，最大限度减少不安全事件的发生。危重患者质量关键过程流程1、危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所在病区做好接诊准备，并安排导 医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与 病区值班医师进行病情及处理情况交接。2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4、护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。5、入院时护士要了解危重病人病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体 等情况。6、氧气吸鼻导管通畅，开放人工气道患者护士应及时有效清除分泌物，保持气 道通畅，患者行机械通气时
7、，护士应密切注意临床观察指标。7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无紫绀等。8、留置尿管、胃管者观察引流物颜色、量、性质。详细准确记录出入量。9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查七对，防止差错发生。10、及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失 语言能力但意识清楚患者，如器官切开或行气管插管者，护士应使用文字或 其他方式与患者进行交流、沟通。12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时上报上级医师或病区主任，帮 助指导诊治工作，病区履行危重患者报告。13、医师、护士对危重患者病情变化，
8、应及时做好记录，交接班采用书面、 床头两种形式，不得仅做口头交班。围手术期质量关键过程流程1、严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术病人术前必须完善各项检查， 并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签 字工作。2、护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备、 配血、肠道准备、药物过敏试验等。3、主管护师接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习，术 前准备、术中的配合、术后的注意事项等。4、术前按医嘱给药，准确记录护理病历。5、术晨嘱患者更换住院服、排空膀胱、取下假牙、发卡、首饰。与接患者的手 术室护士交接班。6、手术室护士负责查对
9、患者，协助麻醉科医生正确安排卧位，清点手术用物并 签字，完成手术配合工作。7、术后由手术室护士或麻醉科医生与病房护理人员交接患者，病房护理人员向 手术医生了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。8、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。9、根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。10、护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。有创诊疗操作质量关键过程流程1、新的有创诊疗操作需严格按有关 “有创操作报批制度” 进行报批后方可进行。2、在行有创操作前，医生应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清楚此 项有创操作对病人诊断治疗的重要性和必要性，并且
10、强调其可能引起的并发 症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并 在“知情同意书”上签字后，方可实施。3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验，备皮及各种化验检查；准备好 环境，备齐抢救物品、药品。4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患 者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生。6、认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。120、急诊科、手术室专项监管制度 急危重病人的抢救治疗是医疗质量管理的重要环节，关系到患者的生命安 全，也是纠纷的高发环节。为保障医疗安
11、全和“绿色通道”畅通，规范医务人员 的医疗行为， 确保急危重病人能够抢救及时、 治疗正确、服务到位，特作本规定。 一、加强医务人员的值班管理120、急诊科、手术室的医务人员必须始终保持高度的责任心和敬业意 识，严格遵守医院的各项规章制度， 严格执行各项医疗操作规程。 要时刻以 生命安全为第一要务， 如因故需离岗， 必须联系并待替班人员到岗后再行离 开。科室任何人员都必须服从科主任的安排， 坚守工作岗位， 擅离职守一律 按相关规定处理。二、纠纷征兆及时报告在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时， 值班医务人员在听取患 者及其家属的意见和要求的同时做好记录， 并迅速报告科室主任， 必要时直接向
12、医务处汇报。三 、强化医务人员的告知意识急诊科值班医师在对病情进行紧急处理后， 要及时向患者或家属通报病 情、注意事项、及病情可能的转归。手术室人员对手术过程发生的变化（如术中的新发现、手术方式的改变、临时决定切除的脏器等）要及时告知家属。凡是应 该告知而未告知或告知不详细，一旦产生纠纷，告知人员负责。四、医务处设专人负责 120、急诊科、手术室的监督管理工作，加强环节监督， 做好人员培训工作， 提高工作人员的自身素质和安全意识， 保证工作的持续 改进和患者生命安全。对于 120、急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题，由医务处负责协调，予以重点解决。三 、新技术、新业务准入的必备条件1、拟开
13、展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、 新业务所使用的医疗仪器须有 医疗仪器生产企业许可证 、 医疗仪器经营企业许可证 、医疗仪器产品注册证 和产品合格证， 并提供加 盖本企业印章的复印件备查； 使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目， 一律拒 绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证 、药品经营许可证 和产品合格证，进口药品须有进口许可证 ，并提供加盖本企业印章的复印件 备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。四、新技术、新业务的准入程序1、申报：申报者应具有副
14、主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本 院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书 ，经本科讨论 审核，科主任签署意见后报送医务处。2、审核：医务处对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院“技 术委员会”审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。3、审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负 责向市场物价部门申报收费标准， 批准后方可实施； 医保报销与否， 由医保办上 报上级医保部门审批。五、可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方 法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。六 、跟踪监察措施1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经“技术委 员会”审核同意，报院领导批准后方可进行。2、医务处每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务处书 面报告新项目的实施情况。3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因，技术 委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后， 应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。
