斜视学习笔记

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1、斜视第一节 斜视分类一、根据融合状态分类：隐斜、显斜（恒定性斜视&间歇性斜视）二、根据眼球运动和不同注视位置眼位偏斜的变化分类：共同性斜视&非共同性斜视（麻痹 性&限制性）三、根据注视眼的分类：交替性斜视、单眼性斜视。四、根据斜视发生的年龄分类：先天性斜视（出生和生后发现“婴儿型斜视”）&后天性斜 视。五、根据眼位偏斜方向分类：水平斜视（内斜视&外斜视）、垂直斜视（上斜视、下斜视& 旋转斜视“内旋转斜视”“外旋转斜视”）。第二节斜视检查法 一般检查：询问病史和主诉：斜视发生的时间、症状、既往照片、诱因，斜视出现的状态、 是否复视（单眼、双眼），喜闭单眼、歪头等；斜视是否出现在精神不集中或疲劳时

2、。 既往治疗及手术史，是否戴镜、家族史、代偿头位等。视力检查和屈光状态：远近视力、裸眼、矫正视力。15 岁以下儿童需充分麻痹 睫状肌。眼科系统检查一、眼科运动功能检查1、眼位检查：1）遮盖-去遮盖（单眼遮盖-去遮盖实验），发现显斜视，鉴别隐斜和显斜视。从内向外动内斜从外向内动外斜由上回到正位上斜 方法：用遮挡板遮闭一眼，观察另一眼眼的运动情况。另一眼注视眼前目标，遮挡超过 5 秒时间后，将遮挡板撤离该眼，并观察该眼的运动情况。距离：33cm和5m打破融合要充分，遮盖至少5 秒，移动速度要快。必须双眼均做此检查。2）交替遮盖：遮盖板迅速在两眼之间交替遮盖，保持两眼总有一眼被遮盖，以防止两眼融合，

3、否则双眼视功能破坏不充分，或刚刚打破的双眼视由于两眼同时注视产生融合，偏斜眼又矫正至正位。 其测量的眼位偏斜度数大于单眼遮盖测量的度数。3）遮盖加三棱镜：测试眼外肌的力量，检查斜视度数，矫正斜视，检查伪盲。4）角膜荧光法：瞳孔边缘虹膜面角膜缘Hirchberg 法：2mm4mm6mm1mm1530457或，相对粗的斜视定量法。30A60A90A5）6）7）Krimsky法:（荧光+三棱镜）用于视力差，缺乏注视能力者。 同视机检查法：检查斜视角（客观的）。Hess屏法Lancaster 屏法1、诊断眼位斜视度检查法：诊断眼位斜视角的定量检查，分析判断麻痹性斜视受累肌肉 有助于诊断及手术方案设计。

4、检查正上方和正下方斜视度可确定是否存在A、V现象。2、Kappa 角检查：视轴位于瞳孔轴鼻侧为正Kappa角视轴位于瞳孔轴颞侧为负Kappa角高度近视眼常为负 Kappa 角。3、眼球运动牵拉实验：（主动牵拉实验、被动牵拉实验）是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视。4、Parks 三步法：用于在垂直性斜视中鉴别原发麻痹肌为一眼上斜肌还是另一眼上直肌。三个步骤：1步：上斜视：右眼 右眼的下转肌（下直肌or上斜肌）不全麻痹左眼 左眼的上转肌（上直肌or下斜肌）不全麻痹2 步：分析：向右注视时，垂直偏斜大，还是向左注视时垂直偏斜大。如果向左注视时垂直偏斜大：提示麻痹肌可能为右上斜肌or左上直肌 如果向右注视

5、时垂直偏斜大：提示麻痹肌可能为右下直肌or左下斜肌3 步：歪头实验：头位转向高位眼侧时（右侧），垂直偏斜增大，即歪头实验阳性原发麻痹肌右眼上斜 肌； 垂直偏斜不变，即歪头实验阴性一一原发麻痹肌左眼上直肌。二、双眼视功能检查 判断斜视发生后功能的改变。（是否存在单眼抑制、是否保留正常视网膜对应、抑或已经建立了异常视网膜对应、异常视 网膜对应的类型）1、Worth四点灯实验：是否存在单眼抑制。带红绿看；杆左眼绿右眼红观察近处33cm远处5m 四点灯箱如 看到 4 个灯 无问题，两眼正位。如 看到5个灯 2个红、 3个绿 有斜视、无单眼抑制如 看到 2 个红灯 左眼抑制如 看到 3 个绿灯 右眼抑制

6、 主导眼检查：当受检者看到四个灯时，下方的白色变为红色或粉红时，右眼为主导眼 绿色或淡绿时，左眼为主导眼2、立体视检查隐斜视能被双眼融合机能控制的潜在的眼位偏斜。临床表现：畏光、强光下喜闭一眼。视物不能持久、视疲劳（内隐斜症状外隐斜） 诊断：交替遮盖，是否有眼动，单眼遮盖，对侧眼无移动，被遮眼出现偏斜，去遮盖后，又 恢复正位。视疲劳，三棱镜可中和缓解眼位症状不适。鉴别：微小斜视（&）治疗：无症状不诊断不治疗。外斜视，以训练为主。内斜视、先天性内斜视（婴幼儿内斜视）临床表现：生后6 个月内，一般不合并明显的屈光不正，交替性内斜视无弱视，单眼性斜视 合并弱视。可合并下斜肌亢进、DVD、眼球震颤等。

7、诊断：依据病史。确定是否有单眼弱视及注视能力，睫状体麻痹剂散瞳，检查眼底、眼球运 动。治疗：单眼弱视先治疗至双眼平衡手术治疗（18 个月-24个月）注：合并下斜肌亢进和DVD者，手术应同期执行。术后保留10微小内斜视，以利于建立周边融合和粗立体视。二、共同性内斜视1、调节性内斜视屈光性调节性内斜视部分调节性内斜视临 床 表 现中或高度远视性屈光不正（2岁半左右）。 去调节（物理睫状肌散瞳or光学佩戴合适矫 正眼镜）可矫正眼位。合并或不合并弱视。运动无受限。中或高度远视性屈光不正（2岁半左右） 去调节可部分矫正眼位。合并或不合并弱视。运动无受限。治 疗全屈光处方矫正，有弱视行弱视治疗。 每年一次

8、重新验光，调整眼镜，必须满足视 力和眼位正常。全屈光处方矫正，有弱视行弱视治疗。 戴镜36个月，眼位不能矫正，可手术。 每年一次重新验光，调整眼镜，必须满足 视力和眼位正常。rSAC/ATiSi?性内斜视 I翟台型福节性内斜视高AC/A型调节性内斜视混合型调节性内斜视临 床 表 现斜视度看近大于看远三15厶，看远正位。 可以有远视性屈光不正。10岁后自愈。有远视性屈光不正，戴镜后斜视度减 少，看远减少明显，看近仍有较大度数 内斜视，看近大于看远15o治 疗戴双目镜，全屈光矫正下加+l.5+3.0D球 镜，定期复查。也可考虑内直肌减弱手术or内直肌固定术。参考屈光性调节性内斜视和咼AC/A型 调

9、节内斜视。3、非调节性内斜视临床表现：发病多在2 岁以后，没有明显调节因素。单眼斜视可合并弱视。斜视角较先天性内斜视小，但随年龄逐渐变大。诊断：麻痹睫状肌无明显调节因素，眼球运动无明显受限。 治疗：有弱视先治疗弱视，双眼平衡后，及时手术矫正眼位。外斜视分四种类型：基本型：视远、视近时的斜视度数基本相等。分开过强型：视远斜视度明显视近（三15厶） 集合不足型：视近斜视度明显视远（三15厶） 假性分开国强型：视远斜视度明显视近，但单眼遮盖1小时或双眼戴+3D球 镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。一、间歇性外斜视： 临床表现：患儿强光下喜欢闭一眼。控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时，偏斜的眼

10、可以有抑制，保持正常视网膜对应，没有或很少有弱视。 无明显屈光不正，眼位偏斜与屈光不正无特色联系。诊断：发病较早，但发现较晚，随年龄增大融合控制能力下降，外斜表现明显，眼斜频率随 年龄增大逐渐增加。由于融合控制斜度数变化较大，疾病、疲劳及充分破坏融合时斜视度暴 露充分。治疗： 1、集合训练，对控制眼位可能有暂时的效果，但不能矫正眼位。2、如训练不佳，尽早手术，时机：在双眼视功能受损前。术前不应进行集合训练。二、恒定性外斜视 临床表现：少见，可出生后或有间歇性外斜视进展而来。常为双眼交替偏斜，弱视不常见。合并屈光参差or单眼斜视时，可出现弱视。5 岁前出现眼位偏斜可有抑制存在。5 岁后出现可有复

11、视存在。 可合并垂直偏斜。诊断：外斜视恒定存在，眼位不能发生融合。屈光检查：发现屈光参差可合并弱视。 先天性常见于脑积水患儿。治疗：手术为主，单眼视力差者，手术后眼位欠稳定，有时需二次手术。AV型斜视 临床表现：向上 25注视和向下 25注视，分别测量注视远目标时的斜视角。V型斜视，上下分别注视时的斜视角相差三15厶；A型斜视，上下分别注视时的斜视角相差三10厶。V型外斜视：上方斜视角下方；A型外斜视：下方斜视角上方。 V型内斜视：上方斜视角V下方； A型内斜视：下方斜视角V上方。V型斜视眼球运动常合并下斜肌亢进，A型斜视常合并上斜肌亢进。 治疗：合并上、下斜肌亢进的AV型斜视一一上下斜肌减弱

12、术一一水平斜视矫正术V 型斜视：下斜肌功能亢进下斜肌减弱术 无下斜肌亢进水平肌上下移位术内直肌向 V 尖端方向移位二分之一 or 全肌肉宽度 外直肌向 V 开口方向移位二分之一 or 全肌肉宽度A 型斜肌：上斜肌功能亢进上斜肌减弱术水平斜视矫正术 上斜肌功能亢进较轻or无明显者一一水平斜视矫正术 内直肌向A尖端方向移位二分之一 or全肌肉宽度 外直肌向A开口方向移位二分之一 or全肌肉宽度 注：A型斜视：临床检查发现有明显上斜肌亢进但有立体视，上斜肌减弱手术禁忌。其由水 平肌垂直移位矫正。非共同性斜视 特点：1、眼球运动有限制，斜视角随注视方向的变化而变化。2、第二斜视角（受累眼做注视眼时的斜

13、视角）第一斜视角（健眼做注视眼时的斜 视角）。3、多数有代偿头位。4、后天者及失代偿的先天性麻痹性斜视常有复视。一、先天性麻痹性斜视 最常见：上斜肌不全麻痹。罕见：单独下斜肌和下直肌麻痹。1、先天性上斜肌不全麻痹 CSOP2、先天性动眼神经麻痹：受累眼上睑下垂，大度数外斜视。上睑下垂矫正手术应慎重。二、后天性麻痹性斜视1、展神经麻痹：有外伤史 or 高热史，无明显病因，大多数内斜视，外展受限，患者复视， 代偿头位。病因治疗及手术（部分麻痹：内直肌后徒外直肌截键手术，全麻痹：内直肌减弱 联合上下直肌与外直肌连接术或上下直肌移位术）。2、获得性上斜肌麻痹：复视、受累眼上斜肌。受累眼向鼻下运动，不同

14、程度限制。不典型 的代偿头位。治疗：病因治疗，病情稳定半年以上可考虑型手术治疗，手术应以矫正正前方 及前下方眼位并恢复双眼单视。3、获得性动眼神经麻痹：受累眼上睑下垂，大度数外斜视，瞳孔正常或散大。受累眼内转 明显受限。受累眼开启时有复视。病史病因调查第一位，重点排除颅内疾病及重症肌无力。 上睑下垂合并大度数外斜时要注意内转和上下转动是否受限，阳性者即可诊断。 有明确的外伤病史与眶尖综合征、眶上裂综合征鉴别。治疗：病因治疗，未查出明确病因者行神经营养治疗。其次手术，但术后效果不理想。特殊类型斜视1、垂直分离性斜视 DVD2、上斜肌肌鞘综合征 Brown 综合征3、甲状腺相关眼病Grave眼病TAO4、先天性脑神经发育异常综合征 CCDDsA、眼球后退综合征（Duane综合征）外转时睑裂开大，内转时睑裂变小。B、先天性眼外肌纤维化综合征（CFEOM）5、高度近视限制性内斜视