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1、美容整形医院感染规章制度1、医院感染管理制度2、医院感染病例报告和登记制度3、医院感染病例漏报检查制度4、信息反馈制度5、医院感染知识培训制度6、医院感染环境卫生学监测制度7、医院消毒灭菌效果监测8、医院感染暴发等突发事件应急方案9、医院职工的医院感染管理制度10、一次性使用医疗用品管理制度11、医疗废弃物管理制度12、医院感染消毒隔离制度13、消毒药械管理制度14、医院感染的分级防护管理制度15、预防重点部位医院感染的制度16、手部卫生规范与质量监管制度1、医院感染管理制度一、建立医院感染预防与控制管理小组、医护部（设立专人负责） 、医院感染管理监控 员三级 监控系统。二、医院感染预防与控制
2、管理小组应定期召开会议， 听取医护部汇报， 研究协调和解决 有关医 院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。四、医护部定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样 调查与检 测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的 消毒隔离技术进行考核。六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。七、科室应当指定医师或护士兼职负责科室医院感染管理监控工作， 发现问题及时反馈 并积极 改进。八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，
3、做到监测与控制相结合。2、医院感染病例报告和登记制度一、门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各一名。二、住院病人发生医院感染，管床医生必须于 24 小时内并在病区早会上报告。同时立 即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染管理监控活动记录本上登记。三、医护部医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、 病区、 麻醉手术室的监控员保持 联系， 在接到医院感染病例报告的 24 小时内，完成登记工作。四、医护部负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按 时上报卫 生行政部门。五、兼职监控员必须相对固定，若有变动应及时向医护部报告。3、医院感染病
4、例漏报检查制度一、专职人员定期与监控员取得联系， 在病区监控员对感染病例诊断不明确或有疑问时， 必须 及时给予指导。二、门诊、 病区、手术室监控员每月 5 日前自查本部门感染病例监测记录，发现漏报及 时补 报。三、专职人员定期查询细菌学检测结果，并督促监控员上报医院感染病历。四、医护部每月抽查出院病历，统计各科漏报情况，并按时反馈提出改进意见。4、信息反馈制度一、定期公布门诊、病区、麻醉手术室感染率、漏报率及监测结果。二、发现 I 类伤口感染病例立即通知相应科室主任和 / 或责任医师、护士等，医护部与 相关科室及当事人共同查找原因。三、发现科室感染率超过阈值立即通知科主任，并协助查找原因，采取
5、相应措施。四、发现科室卫生学监测超过正常标准时，立即通知护士长， 共同查找原因，采取必要 措施。五、定期向全院公布感染率和监测情况，以起到促进作用。5、医院感染知识培训制度一、新上岗医务人员培训l 、新流动来院的医护人员应经医院感染知识及有关制度教育学习后，才能上岗。2、培训内容：医院感染基本概念，医院感染诊断标准，抗生素的合理使用等。二、兼职监控员的培训1、兼职监控员都必须经南京市卫生局有关部门或医院医护部组织进行专业培训后，方 可担任。2、每年进行业务培训一次。3、培训内容：消毒技术规范、医院感染监测、预防医院感染的新知识、新进展、医院 感染控制 等。三、全院工作人员培训1、每年有针对性举
6、办 1 2 个专业知识培训学习。2、不定期在院会议上介绍医院感染知识。3、培训内容：医院感染基本概念、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理。四、专职人员培训1、每季度科室组织业务学习一次。2、选择性参加有关学习班进行培训，提高专业水平。3、内容：预防医院感染发展的动态，微生物学、消毒学进展。6、医院感染环境卫生学监测制度一、空气细菌学监测1、每月对重点科室进行监测一次。2、每季度对病区监测一次。3、医护部定期进行抽查。二、物体表面及医务人员手细菌学监测1、手术科室的医务人员手每月监测一次。2、物体表面每季度监测一次。3、医护部定期进行检查。7 、医院消毒灭菌效果监测一、压力蒸汽灭菌监测1 、工艺监
7、测：每锅监测，并认真检查自动记录纸记录情况。2 、化学监测： 每包用指示胶带监测，手术包等进行中心部位的化学监测。 每天第一锅 进行 B D 试验。3 、生物监测：每月进行，并设对照试验。二、使用中的消毒剂、灭菌剂1 、生物监测：灭菌剂戊二醛每月监测，消毒剂每季监测。2 、化学监测：戊二醛每周监测一次，含氯消毒剂每周监测。三、无菌物品 每月检查。8 、医院感染暴发等突发事件应急方案一、在收到突发事件信息的第一时间赶到现场（院内 10 分钟内到达 ）。二、收集现场所能收集的第一手资料 （ 含微生物标本采集、病例资料等 ）。三、分析和估计事件严重性，并查找原因，及时上报各级领导，必要时召开感染管理
8、领 导小组会 议。四、根据情况采取相应措施，必要时进行隔离。同时做好转院准备工作。 五、在从事上述工作时做好个人防护。9、医院职工的医院感染管理制度一、职工在新人院即建立健康档案，并进行职业防护培训， （含标准预防、职业暴露后 的应急 处理、各种疾病的职业防护特点与要求等 ）二、定期对职工进行体检。三、各科室必须配备必要的防护用品，如手套、帽子、口罩等。为加强一次性使用无菌医疗用10、一次性使用医疗用品管理制度品的管理， 保障患者的安全， 提高医疗质量， 特根据一次 性使用无菌医疗用品的采购、 验收、贮 存、发放、回收、销毁及使用等环节可能发生的问题， 制定此管理制度，明确各部门的任务和职责。
9、 医护部（负责医院感染预防与控制专职人员）职责： 履行对一次性使用无菌医疗用品的使用管理 和回收处理的监督检查职责。 （采购由财务 科负责）一、制定一次性使用无菌医疗用品的使用管理和回收管理制度。二、对首次进入医院的所有一次性输液 （血） 器，注射器进 行必要的消毒质量验收， 检 查 所购一次性无菌医疗用品证件是否齐全。三、每季度对一次性无菌医疗用品的产品质量及使用和回收处理进行监督检查。 采购部门职责：一、一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一集中采购。 使用科室由于工作需要可以提 出品 牌、规格、型号、大小、数量，但不得自行购人。二、在购人一次性使用无菌医疗用品之前， 必须对其生产广家索取并
10、验收以下证件： 生 产许可 证、产品注册证、产品合格证。三、每次购置必须进行质量验收， 做到订货合同、 发货地点及货款汇寄帐号与生产企业 相一 致，并查验每一批号、产品的检验合格证、消毒或灭菌日期、消毒或灭菌合格证、出厂 日期和有效 期。四、建立登记账册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、 消毒或灭 菌日期、出厂日期、有效期限及供需双方、经办人姓名等。五、随药品、造影剂等配备的一次性输液 （ 血）器、注射器、穿刺针等，必须同时检查验 收 其上述一次性物品的各种证件 （ 同第二条规定 ）。六、进口的各种一次性无菌医疗用品， 必须具有国务院药品监督管理部门颁发的 医疗 器械
11、产 品注册证 。临床科室职责：一、临床医务人员在使用一次性无菌医疗用品前注意其有效期及包装是否破损， 遵守无 菌操 作，避免污染。二、使用一次性无菌医疗用品时，若暴发热原反映、感染或有关医疗事件， 应立即停止 使用， 保存好样本行热原或微生物检测，按规定登记以下内容：发生时间、种类、患者的临 床表现、结局、 所涉及一次性无菌医疗用品的生产单位、生产日期、批号等，并上报医院感 染管理科和采购部门，协 助医院医护部做好调查检测工作。三、使用后的输液 （血） 器、注射器等一次性无菌器具立即毁形后放人黄色垃圾袋， 统一 回 收送医疗废物暂贮地。供应室职责：一、一次性使用无菌医疗用品 （ 如输液器、 输
12、血器、 注射器 ） 应存放供应室无菌区内， 设 专库独立存放，专人负责。存放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面大于 20 厘米，距 墙壁大于 5 厘米。二、所有一次性无菌医疗用品均应在贮存室打开大包装， 以中、单包装进入无菌间。杜 绝未注 册出厂日期及有效期、过期、破损的器具发放到临床。三、一次性无菌器具发放时应注意其使用后的无菌器具回收数量， 发放数量与回收数量 应相一 致。总务科职责：一、有专人负责去各治疗单元收集使用后的一次性医疗用品，并与其登记交接。二、从各治疗单元收集的一次性医疗用品集中存放在医疗废物暂贮地， 定期交具备南京 市医疗 废弃物处置资格的单位处置，并做好交接登记。11、
13、医疗废弃物管理制度一、严格按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医 疗废物进 行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放。二、医疗废弃物做到专人管理、标识醒目、定点存放、按要求集中回收处置，转运时不 得撒漏、 遗失，严格做到及时回收、准确登记，交接者双签名、资料保存三年。三、污水处理， 有专人负责，污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识 及设备 操作技术。四、化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。 放射性废物的管理遵 照放 射性同位素与射线装置放射防护条例执行。五、医疗废弃物不得私自卖出，违规者一律解聘辞退。12、医院感染消毒隔离制度一、医务人员必
14、须遵守消毒灭菌原则，进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌； 接触皮肤 粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品， 应先去污染， 彻底清洗干净， 再消毒或灭 菌； 其中感染症病人用过的医疗器材和物品， 应先消毒，彻底清洗干净，再消毒 或灭菌。所有医疗 器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。 耐热、 耐湿物品灭菌首选物理 灭菌 法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干 热灭菌。不耐 热物品如各种导管、精密仪器、 人工植入物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷 灭菌等，内窥镜可选 用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌
15、。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的可选化学方法。三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用 化学消毒 剂必须了解消毒剂的性能、 作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等， 配制 时注意有效浓 度， 并按要求进行监测。 更换灭菌剂时， 必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行 灭菌处理。四、病人使用的吸氧装置、雾化吸人器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路要一人一用一 消毒， 用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。 湿化瓶应为灭菌水， 每日更换或消毒。呼 吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范 （2002 年版 ）。六、地面的清洁与消毒。 地面应湿式清扫， 保持清洁； 当有血迹、 粪便、 体液等污染时， 应即时以含氯消毒剂消毒， 消毒剂浓度按要求配制。 拖洗工具应有不同使用区域的标识， 使 用后 应先消毒、洗净、再晾干。七、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。13、消毒药械管理制度一、医院感染预防与控制管理小组负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。二、医院医护部按照国家有关规定， 对拟购人的消毒、灭菌药械
