《医院手术室护理质的量自查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院手术室护理质的量自查表（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上第四部分：一级指标手术室护理质量管理（100分） 检查者： 得分：二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分临床护理模式51实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制。（3分）2根据护士能级，合理安排手术。（2分）现场查看有关制度、护理人员分级。1. 未实行责任制整体护理扣3分。2. 未按护士能级安排手术扣2分。术前访视101 术前一日巡回护士对手术病人进行术前访视。（2分）2 收集有关病历资料，了解患者的情况。（2分）3 征求手术医师的意见，询问术中是否有特殊需求。（2分）4 告知病人手术的注意事项（如禁食
2、时间、清洁皮肤、体位配合等）。（2分）5 做好病人的心理护理。（2分）现场询问病人及手术医生，巡回护士是否按要求进行了术前访视。1. 择期手术未进行术前访视扣2分。2. 每项工作未做到位扣1分。接诊病人101 接送病人按手术通知单认真核对，与病房护士做好交接。（2分）2 手术病人需带腕带，手术部位有标记。（2分）3 接送或移动病人有防护措施。（2分）4 接送病人平车有专人负责定期检查维修，确保安全运转。（2分）5 接病人到指定手术间，再次核对病人。（2分）现场查看手术病人的交接及转运。1. 未认真交接病人扣1分。2. 未带确认手术部位扣1分。3. 防护措施不到位扣1分。4. 未检查平车的安全性
3、扣1分。5. 未再次核对病人扣2分。术中护理401 巡回护士与麻醉师、手术医师做好病人的安全核查工作。（5分）2 认真清点器械、敷料，并做好记录。（5分）3 与手术医师共同安置病人手术体位，保证安全、舒适、易暴露手术野。（2分）4 协助手术人员着衣，供应台上所需物品。（2分）5 及时调整灯光及各种仪器设备。（3分）6 坚守岗位，密切观察病人病情变化。（3分）7 监督手术间各级人员，严格执行无菌操作。（5分）8 保持手术间内安静、整齐、清洁，严格遵守保护性医疗制度。（2分）9 为病人做好保暖工作。（2分）10 正确录入病人费用，做好各种记录单的书写。（2分）11 术中用药及时准确。（2分）12
4、熟悉手术步骤，手术器械准备齐全，准确及时传递各种器械，集中精力主动配合手术。（5分）13 手术过程中不谈论与手术无关的话，不高声喧哗、谈笑、不接打私人电话。（2分）现场查看手术安全核查、手术清点、手术配合的情况。1. 手术安全核查未做到位每处扣1分。2. 手术器械、敷料清点不到位每处扣1分。3. 病人体位安置不舒适，为充分暴露手术野扣1分。4. 未及时供应台上所需物品扣1分。5. 未及时调节灯光及仪器设备扣1分。6. 巡回护士未坚守岗位扣1分。7. 违反无菌操作原则扣0.5分。8. 未遵守保护性医疗制度扣1分。9. 未为病人做保暖工作扣1分。10. 记录单书写不及时扣1分。11. 未及时用药扣
5、1分。12. 手术步骤不熟悉，配合不熟练每处扣1分。13. 手术过程中谈论与手术无关的话题，接打私人电话扣1分。术后护理101. 妥善包扎切口，固定好各种管道。（2分）2. 手术间整理规范、整齐。（2分）3. 认真交接器械，保持器械的完整性。（2分）4. 一次性空针、缝针、刀片处置正确。（2分）5. 标本登记及时并妥善固定。（2分）现场查看手术间、手术物品的处理、各种管道及标本的处理。1. 各种管道未妥善固定扣1分。2. 手术间整理不规范扣1分。3. 未认真交接器械扣1分。4. 物品处理不正确扣1分。5. 标本未登记或未妥善固定扣1分。术后回访101. 术后2-3天对患者进行回防和探视。（3分
6、）2. 询问患者恢复情况，包括生命体征，切口疼痛等。（2分）3. 对患者存在的问题，给予适当的处理、安慰和解释。（3分）4. 了解患者的满意程度，对存在的问题，查找原因，制定整改措施，提高手术室护理质量。（2分）现场询问术后手术病人情况。1. 术后未进行访视扣2分。2. 对患者存在的问题为处理的扣2分。3. 未争取患者意见的扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分护理文书151. 手术清点记录、手术患者交接记录单、手术安全核查表、护理日夜交接班报告、医嘱单的书写按照山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）规范执行。其余护理文书按照医院相
7、关规定执行。（2分）2. 护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。（2分）3. 各项护理文书记录及时，内容填写齐全无漏项、表述准确，标点正确，字迹清晰。（2分）4. 护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（2分）5. 护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2分）6. 标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。（2分）7. 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（1分）8. 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（2分）现场查看各
8、项护理文书书写情况及主管部门、科室监管资料。1 护理文书相关内容一项不符合要求扣0.5分。2 护理文书中摹仿或替他人签名扣2分。3 护理文书涂改一处扣0.5分。4 缺整页护理记录造成病案不完整扣5分。5 护理文书中记录内容相互矛盾一处扣2分。6 护理文书不整洁(严重污迹、页面破损)一处扣1分。7 字迹潦草、不易辨认一处扣1分。第五部分：一级指标护理安全管理（100分） 检查者： 得分：二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分身份识别101有手术、给药、输血或血制品、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。（2分）2至少同时使用两种患者身份识别方式，如
9、姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（3分）3核对时让患者或其亲属陈述患者姓名，不得诱导提问。（2分）4护士严格执行查对制度，查对方法正确。（3分）5使用 “腕带”,识别患者身份。查看制度，现场查看患者身份识别过程。1 无确认患者身份识别制度扣2分。2 识别患者身份方法或程序不符合要求扣2分。腕带管理101对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（2分）2所有住院患者必须使用腕带作为诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备手段。新生儿实行双腕带管理。（2分）3对药物过敏等特殊患者有识别标识。（2分）4正确填写腕带识别信息，字迹清晰规
10、范，双人核对确保准确无误，若腕带损害需更新时，须经两人重新核对。（2分）5护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运。（2分）查看制度，实地查看患者腕带佩戴情况。1 无制度规定扣2分；2 一人次未佩戴腕带扣1分，腕带信息不齐全或不正确扣1分；3 特殊患者无识别标志，一项扣1分；4 腕带佩戴不舒适扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分重点患者交接101对重点患者（如手术、新生儿、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）有明确的身份标识方法和交接流程。（2分）2医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接。（2分）3重点患者交接由接患者人员和护
11、送患者人员完成，发现问题，立即查问，交接时发现问题由相应科室负责。（2分）4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（2分）5手术病人有手术患者交接记录单，内容记录齐全，双人签名。（2分）查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患者关键流程交接落实情况。1、无重点患者身份识别的流程，扣2分；科室转科交接记录有漏项、时间不准确、无交接人签名一项不符合要求扣0.5分；2、患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交接、药物及其他相关资料等的交接，一处不符合要求扣0.5分。执行口头医嘱101除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。（2分）2抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，并保留空安瓿。（2分）3抢救结束后，医师及时补记医嘱。（2分）4两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。（2分）5执行者于医嘱单签字。（2分）现场查看相关资料，实地提问医护人员口头医嘱执行相关要求。1 抢救情况下口头医嘱执行一处不符合要求扣1分。2 护士对口头医嘱的执行，一处不知晓扣1分。
