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1、2022 中国发作性运动诱发性运动障碍诊治指南（全文）发作性运动诱发性运动障碍（PKD ）是发作性运动障碍中最常见的类 型，以突然运动诱发短暂的不自主运动为特征。由于相对少见，PKD 易被误诊为癫痫或其他发作性疾病。为提高临床医生对该病的认识及 规范化诊治，我国 PKD 诊治领域的专家反复讨论撰写了该指南，并在 神经遗传学组会议上反复讨论修改后定稿。内容包括 PKD 的临床表 现、诊断、鉴别诊断、治疗及遗传咨询。发作性运动诱发性运动障碍（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD ）又称发作性运动诱发性舞蹈手足徐动症（paroxysmal kinesigenic
2、choreoathetosis），在 1967 年被首次报道并命名1， 以静止状态下突然运动并诱发出短暂的不自主运动为特征，包括舞蹈 症、肌张力障碍、手足徐动症、投掷症等2。PKD 是发作性运动障 碍中最常见的类型3，多在儿童期发病，青春期时发作频率最高， 严重影响青少年的身心健康PKD分为家族性和散发性，其中家族性 PKD 呈常染色体显性遗传（B 级证据），国内学者利用全外显子测序 结合 Sanger 测序，在国际上首次发现 PRRT2 基因（NM_145239.2）是其致病基因4, 5，之后国内外学者陆续证实了这一结论6, 7, 8, 9（B 级证据）。PRRT2 基因突变多为移码突变，其
3、中 c.649dupC 为 热点突变，存在外显不全（incomplete penetrance ）及新发突变（denovo ）现象10, ii （ B 级证据）。近期，国内学者又报道了 PKD 的 第二个致病基因 TMEM151A12。由于 PKD 相对少见，临床上容易误诊为癫痫或其他疾病13。24 年，PKD 的临床诊断标准就已提出14,但关于 PKD 治疗的循证医 学证据极少。2013 年，国内一项横断面临床队列研究结果提示，服 小剂量卡马西平可以完全控制携带 PRRT2 基因突变患者的运动障碍， 为 PKD 的治疗提供了临床证据15 并得到进一步证实16（B 级证 据）。2020 年，我
4、国 PKD 诊治领域的专家经讨论形成了 PKD 诊治英 文版专家共识17，为进一步提高各级临床医生对 PKD的认识和诊 治水平，我们讨论并制定了中文版指南并归纳出 PKD 的诊治流程图（图 1）。本指南的推荐强度和证据等级标准参考了中国肝豆状核 变性诊治指南 202118。发仆时牌醐宓动、肌张 Ar 障此扭转现弟投挪都等发什性诂动障碑lJKD血5#|由检圜 PRRT2/TMEM1 引 A 基因偷诊】*二旦沔序分析1TRT2染因搏耻变异首茂K 马四平mg/d谿卉.其他而阿*临味诊断心】特马西平 imHOUnigAl 或伽诊相气疾病图 1 发作性运动诱发性运动障碍（PKD ）诊治流程图Figure
5、 1 Flowchart of diagnos i s and treatment strategy in patients wi th paroxysmal kinesigenic dyskinesia (PKD)一、临床表现1. 发病年龄：PKD 常在儿童期或青少年期起病，发病年龄从 4 个月 至 57 岁，其中以 616 岁最常见。男性患者明显多于女性患者，散 发性 PKD 中男女之比可高达 24 ：114。2. 发作频率：个体差异较大，少则 1 年数次，多则 1 d 数十次。发病 初期发作次数较少，青春期发作次数增多，多数患者在 20 岁左右发 作次数减少，在 30 岁后极少发作甚至停
6、止发作19。3. 发作时长：发作时长短暂，一般持续数秒至数十秒，98%以上患者 发作时长短于 1 min 14 。对于发作持续时间过长者，需排除其他 原因导致 PKD样发作。4. 发作诱因与先兆：运动状态突然改变是 PKD 发作最常见的诱因， 如静坐起立、转身、迈步、起跑等。惊吓、恐惧、精神紧张、过度换 气、过马路等会使发作更加频繁，症状更为严重。部分患者在发作前 可能出现感觉先兆，如受累部位肢体发麻、发凉、发紧等14, 19。5. 发作形式：发作时表现为肢体和躯干的不自主运动，如肌张力障碍、 舞蹈样运动、扭转痉挛、投掷样动作等，以肌张力障碍和舞蹈样动作 最为多见，其中约 70%患者发作时出现
7、怪异表情和构音障碍19。 发作可仅累及单肢、偏身，也可为双侧交替或同时出现。6. 伴随症状：发作时患者意识清晰，能正常进行对话。部分患者在婴 幼儿时期可能发生过良性家族性婴儿惊厥、婴儿惊厥伴阵发性舞蹈手 足徐动症、热性惊厥、癫痫等，极少数患者可出现发育迟滞、智能减 退、语言功能障碍、自闭等20 。7. 神经体征：除了在发作时所观察到的不自主运动表现外，在发作间 期，神经系统体检无明显异常体征。8. 携带 PRRT2 基因致病变异者，多表现为舞蹈样运动和手足徐动症， 以双侧发作为主，起病年龄更早，发作持续时间更长，更容易伴有婴 儿惊厥发作；而不携带 PRRT2 基因致病变异者，以单侧肌张力障碍表
8、 现为主，发作持续时间较短15, 16。二、病因及发病机制PKD 分为原发性和继发性，原发性 PKD 主要是由于 PRRT2 和 TMEM151A 基因突变导致，极少数患者亦可能检出 KCNA1 基因突 变。继发性 PKD 原因包括多发性硬化、头部外伤、假性甲状旁腺功能 减退等17 。PKD 的发病机制目前尚不完全清楚。研究结果显示 PRRT2 是一种新的突触蛋白，可影响神经元突触内的 SNARE 蛋白复 合体形成。PRRT2 基因突变影响了小脑内颗粒细胞的平行纤维与浦肯 野细胞之间的突触传递，造成浦肯野细胞异常放电，进而导致小脑功 能紊乱和发作性运动障碍21。近期有研究结果提示 PRRT2
9、基因 突变会导致小脑颗粒细胞钠离子通道活性增强和小脑皮质对去极化扩布(spreading depolarization )易感，提出了发作性运动障碍的“小 脑去极化扩布”假说，为去极化扩布的敏感性调控提供了新的分子机制22 。三、辅助检查1. 血常规和生化检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能和甲 状旁腺功能等一般正常。2. 焦虑抑郁量表评分：一般正常。3. 脑电图：一般正常。极少数患者可以合并脑电图异常，但与发作事 件无明确的相关性。4. 颅脑 CT 和 MRI :正常。5. 基因检测：对临床上高度怀疑 PKD 的患者，建议先采用 Sanger 测序方法筛查 PRRT2 基因和 TMEM
10、151A 基因。可先筛查 PRRT2 基 因热点突变c.649dupC，因其突变频率高达 80% 23, 24 ；若未检 出，建议筛查PRRT2 基因编码序列及其侧翼序列以及 TMEM151A 基 因突变；若仍未找到致病变异，应进一步筛查 PRRT2 基因所在区域的 拷贝数变异（如 16P11. 2 重复、缺失）25 。若 PKD 患者未检出PRRT2 和 TMEM151A 基因致病变异，建议采用全外显子测序技术筛查其他基因是否存在致病变异。推荐意见：PKD 患者常规血化验、焦虑抑郁量表评分、脑电图、颅脑 CT 和MRI 检查一般正常，但建议完善这些检查，排除继发性 PKD 可 能。当临床怀疑
11、 PKD 时，建议完善基因检测帮助诊断（I 级推荐，B 级证据）。四、诊断标准2011 年 PRRT2 致病基因的发现，对临床医生确诊 PKD 具有重要指 导作用。结合近年来 PKD 的研究进展，我们推荐诊断要点如下。1. 突然运动或改变体位诱发的不自主运动，包括舞蹈症、肌张力障碍、 手足徐动症等，持续时间一般不超过 1 min，发作时意识清晰，发作 间期神经系统体检正常（I 级推荐，B 级证据）。2. 排除其他脑部病变等继发性因素。3. 小剂量卡马西平或奥卡西平疗效显著（I 级推荐，B 级证据）。4. 基因检测结果确定患者携带 PRRT2 或 TMEM151A 基因致病变异 (I 级推荐，B
12、 级证据)。符合 13，临床诊断 PKD ;符合 14 ,基因诊断 PKD ;符合 4,为 PRRT2 或TMEM151A 基因致病变异携带者。五、鉴别诊断1. 癫痫：两者都具有反复性、发作性、刻板性的特点，且抗癫痫药物 治疗有效，临床上常将 PKD 误诊为癫痫，尤其是额叶癫痫。但 PKD 每次发作均具有明确的运动诱因，发作时意识清楚，可清晰回忆发作 时的表现及周围环境，以此可与癫痫鉴别。此外，额叶癫痫清醒期和 睡眠期均有发作，甚至睡眠期发作更为多见，而 PKD 仅在清醒期发生。2. 发作性非运动诱发性运动障碍(paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia，PNKD ):临床表现和 PKD
