31个内科学经典病例分析

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1、病例分析库病例分析一病例摘要 患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近

2、端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞5.1109/L，血红蛋白96g/L，血小板538109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)； 血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L； 血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl； 免疫系列：RF1：1280（+），AKA（

3、+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。 诊断 类风湿关节炎（病情活动期） 诊断依据: 1.为中年女性，病程1年； 2.对称性多关节肿痛 时间6周； 3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间6周； 4.3个关节区，时间6周； 5.晨僵1小时，时间6周； 6.类风湿结节； 7. RF及AKA阳性。 根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。 下一步需要做的检查 1.双手X线片。 2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，

4、如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。 2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗： 1)活动期

5、应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。 2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗： 1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。 病例分析二病例摘要 患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间

6、有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。 辅助检查： 血常规：白细胞3.1109/L，血红蛋白96g/L，血小板28109/L； 尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-+/HP，白细胞3-5/HP； 血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L

7、，TP 52.6 g/L，AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L； 血沉86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L； 免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周边型）；Ads-DNA (+)； 诊断 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 （病情活动期） 诊断依据: 1.为生育期女性，病程半年； 2.面部蝶形红斑； 3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛； 4.口腔溃疡； 5.全血细胞减少； 6.大量蛋白尿，血尿； 7.补体 C3低，ANA阳性； 8.免疫学检查Ads-DNA阳性。 根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除

8、其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。 1982年ARA诊断标准： 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液 6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变，蛋白尿0.5g/天，细胞管型 8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫 9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（4109/L），淋巴细胞减少（1.5109/L），血小板减少（100109/L） 10. 免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月 11. 抗核抗体阳性

9、下一步需要做的检查 1.24小时尿蛋白定量； 2.补体：C3、C4； 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。 2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。 3.血液系统疾

10、病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗 1)活动期应卧床休息。 2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗 使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/

11、日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要： 患者，女性， 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约20003000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： T36.8 ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160，体重。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心

12、肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。 诊断 2型糖尿病 诊断依据 1.中年，女性，慢性病程。 2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。 3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。 进一步检查 1.尿糖和酮体。 2.肽释放试验、，糖化血红蛋白。 3.血FT3 、FT4、TSH。 4.眼底检查。 5.尿微量蛋白及血脂检测。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自

13、身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。 2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。 治疗原则 1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。 2.饮食治疗。 3.体育锻炼。 4.降糖药物治疗，首选双胍类。 5.病情的自我监测。 病例分析四病例摘要： 患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30

14、次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映()，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(+)，尿酮(+)。 诊断 1.1型糖尿病业 2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全)诊断依据 ww1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一

15、少症状明显， 随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(+)。 2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(+) ， PH 7.15 ，CO2CP 12.5mol/L，神志不清 。 3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。 4.肾功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202. mol/L。 急诊治疗 第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)： 1.补液 0.9% NS。 2.RI 4.8U/小时。 3.补钾。 第二步：(当血糖降至13.9mmol/L时)： （1）补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。 （2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u 。 （3）补钾 。 急症抢救成功后，进一步检查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.电解质、CO2CP。 3.BUN Cr。 4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。 5.GAD抗体 。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身