《心力衰竭的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭的治疗（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭的治疗汕尾市人民医院ICU杨建民一、概述为什么要讲心衰心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着人口老 龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。虽然我们多次讲过这个题目，但在临床中，尤其是一些新医生还是有许多的疑问，所以 今天就和大家一起再次温故而知新吧。二、什么是心力衰竭心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心脏泵血 不能满足全身组织代谢所需的临床综合征。三、心力衰竭的病因从病理生理基础而言，可分为：（一）原发性心肌损害（心肌衰竭）1. 节段性或弥漫性心肌损害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌
2、炎、扩张型心肌病、肥厚 性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害导致慢性心肌衰竭。2. 心肌原发或继发性代谢障碍：维生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。（二）心力衰竭（泵衰竭、负荷过重）1. 压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的 收缩期阻抗增高的情况。2, 容量负荷过重：（1）瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。（2）心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉 导管未闭。（3）血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉痿等。四、哪些情况下易发生心衰：（诱因）1. 感染；2. 心律失常（特别是房颤等室上性心动过速）；3. 血容量增加；4. 精神负担：情绪激动，精神压力过
3、重；5. 心脏负荷加重：妊娠、分娩；6. 合并甲亢、贫血、肺栓塞；7. 气候急剧变化；8. 治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑制作用的药物，如0-受体阻滞剂，奎 尼丁、异搏定等。五、心力衰竭的临床类型（一）急性和慢性心力衰竭：急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要 表现为急性肺水肿。慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重， 大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。（二）按心力衰竭的发生部位：1. 左心衰：特征是肺淤血。2. 右心衰：特征是循环淤血。3. 全心衰：上述二者皆有。（三）按功能来分：1. 收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。2
4、. 舒张性心力衰竭：特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力 的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 等。3. 混合性心力衰竭：收缩性舒张性发病例数60%-70%30%-40%心衰病程较长较短心衰症状多重心功m-w多轻心功II -m心脏扩大正常或稍大室壁正常增厚射血分数50%（四）隐性和显性心力衰竭:1. 隐性心力衰竭（无症状性心力衰竭）：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和（或）结构 损害，并且伴有明显的心功不全的证据（器械或超声心动图检查提示），但临床上缺乏心功不 全的表现。2. 显性心力衰竭（有症状性心力衰竭）：心脏功能失代偿，并出
5、现相应的症状和体征。（五）高心输出量心力衰竭：甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉痿和脚气性心脏 病等。由于静脉回流量均显著增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量也相应增加。之后， 由于心脏前负荷的长时间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏不能搏出同静脉回流量相 等的血量，从而发生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，但对组织需要来讲已经处于 低水平。（六）难治性心力衰竭：指病情严重，经积极常规治疗后，心力衰竭仍不能得到控制 的状态。六、心力衰竭的诊断（_）症状1. 病因或（和）诱因下出现肺循环淤血的临床表现：呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间 阵发性呼吸困难-端坐呼吸咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽
6、，咳白色浆液性泡沫痰或 痰中带血丝（肺泡和支气管粘膜淤血所致）-粉红色泡沫痰（肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆 渗入肺泡所致）。2. 心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤 苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。（心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动脉压 可正常但脉压减小）3. 脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。（二）体征1. 原有心脏病的体征上出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。2, 颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征+（心源性肝硬化
7、后此征不明显），低垂部位 水肿-胸腹水（胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现），胸左缘m-w肋间可 听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。（三）六分钟步行试验： 100pg/ml为心衰（鉴别心肺呼吸困难敏感性特异性高的指标）2、X线检查- 心影形态及大小 肺野：- 肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多- 肺间质水肿：Kerley B线- 肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影3、心电图检查有助心脏基本病变诊断心律失常心肌缺血心肌梗死心房心室肥大4、超声心动图（心衰最具有价值的单项检查）- 心腔大小- 收缩功能：射血分数（EF）50%,心脏指数（CI）2.6L
8、 （min. m2） （Nor）- 舒张功能：E/A 1.2 5、核素心血池显影（鉴别缺血心扩心） 6、心一肺吸氧运动试验- 最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg）: Nor 20- 无氧阈值：Nor 14 7、有创血流动力学检查-肺楔压（PCWP18mmHg2kg可能要加强利尿 调整生活方式 1.限钠:轻中23g/d;重 5.5mmol/L，Cr225.2umol/L。剂量和用法：在开始治疗时应小剂量，每隔3-7天剂量加倍，逐渐调整ACEI至目标剂 量或最大耐受量。在剂量调整过程应严密监测患者的各项指标，常规监测肾功能和血压。副作用：A. 与AII抑制剂有关的副作用：低血压、肾功能恶化、钾潴留。B. 与激肽积聚有关的副作用：咳嗽、血管神经性水肿。常用ACEI参考剂量表起始剂量目标剂量卡托普利6.25mgtid25-50mgtid依那普利2.5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1.25-2.5mgQd2.5-5mgbid苯那普利2.5mgQd5-10mgbid福辛普利10mgQd20-40mgQd西拉普利0.5mgQd1-2.5mgQd赖诺普利_2.5mgQd5-20mgQdACEI应用中注意的问题1、不作用
