透析室质控手册

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1、.透 析 室 护理质量控制手册透析室爱心天使小屋护士站 二零一五年. v. 透 析 室 护理质量控制体系 透析室护理质量控制及持续改进小组 一、小组成员： 组 长：郭 叶 成 员：王 芳 二、成员职称： 郭 叶：主管护师王 芳：主管护师 三、分管侧面： 郭 叶：全面负责科室护理工作 王 芳：护理文书 基础技术操作 科室自查陈宜婕：医院感染杨占文：健康教育王丽丽：心理护理（心理调查量表） 透析室质量管理小组岗位职责1、质量管理小组的工作由组长负责全面管理和监督检查，各级护理人员积极协助。2、严格按照质量标准工作和检查，检查不合格者给予相应的处罚。3、检查夜班工作质量、应急能力等项目。4、小组成员

2、按月、周、日不定期对护理质量进行检查和指导，护士长定期召开护理质量评析会，对护理工作中存在的问题缺陷进行分析、整改，实现持续改进。 透析室护理安全管理小组一、目的运用先进的安全文化，创造非惩罚性的环境，促进护理差错事故及其他病人安全事件的报告；由专业人员对所报告事件的根本原因进行分析，在此基础上提出改进措施，以达到改进系统、防范同样错误再次发生的目的，促进病人安全和保障护理质量。二、组织结构 组长：郭 叶组员：王 芳 三、安全管理小组职责1、倡导先进的安全文化。2、协助病人安全事件报告的实施。3、负责病人安全事件报告单的收集。4、对病人安全事件的原因进行分析，提出改进措施，并进行实施。5、提出

3、对护理安全管理的建议，必要时与相关部门沟通。6、积极采取措施，最大限度减轻事件各方面的不良后果。7、检测实施安全事件报告的效果。8、改进完善安全事件报告系统。9、各安全管理重点项目负责人协助制定专项安全管理标准。10、积极开展病人护理安全的研究和培训工作。11、建立重点安全管理项目制度并设专人负责。四、护理安全目标及管理措施1、目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、目标二、提高用药安全3、目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度5、目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、目标六、严

4、格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7、目标七、防范与减少患者跌倒事件发生8、目标八、防范与减少患者压疮发生9、目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10、目标十、鼓励患者参与医疗安全 透析室工作分解结构图护 士 长护 理文 书科室自 查心理护 理基 础护 理健 康教 育急 救物 品医 院感 染人 员防 护查 满意 度技 术操 作人 力资 源临 床带 教业 务学 习优 质服 务杨占文王丽丽王 芳郭 叶郭 叶王 芳陈宜婕 透析室质量管理小组考核标准1、各项卫生学监测指标符合要求，记录完整，及时。2、治疗室使用中无菌物品消毒及时合格。 3、使用中消毒剂配制、监测符合要求并记录。 4、透析用

5、水及透析液等监测及时、合格。 5、病房环境消毒符合要求，有记录。 6、治疗室、冰箱内药物在有效期，有记录。 7、使用中的透析液桶洁净，标示清楚。 8、开封的无菌物品和消毒剂标示清楚。 9、血压表袖带清洁无污渍、清洗消毒及时合格。 10、治疗桌清洁无污渍，物品补充及时齐全。11、生活垃圾、医疗垃圾区分放置正确，标示清楚，交接有记录。 12、锐器盒及时更换，交接有记录。 13、医疗垃圾封口严实、紧密（有条件封口处贴标签）。 14、垃圾登记填写内容合格、及时，丢失及时上报。15、拖布分区使用，有标记，悬挂晾干，抹布一床一块。16、加强医务人员手卫生。17、记入护士评价，并根据科室制定的评价细则奖惩。

6、 护理风险管理控制1、切实履行岗位职责。2、合理安排护士班次。3、保证仪器、设备功能良好及准确性；保证一次性医疗用品的合格。4、创造和维护安全的工作环境。5、制定和落实各项风险应急预案。6、加强安全和法制教育：进行安全态度、安全技能和安全知识的教育。提高安全意识，增强责任心。7、护理安全管理监督关键点：重点制度（护理核心制度）、重点环节（抢救配合与危重观察、输血病人）、重点病人（危重、疑难、老年病人等）、重点护士（骨干、新上岗护士、近期遭遇意外事件的护士）、透析室护理工作质量标准一、人员要求（1）护理人员具备中专以上学历，有一定的基础理论知识和临床工作经验。（2）护士素质高，胜任透析操作，能处

7、理一般机器故障。（3）人员配置齐全，根据床位、机器设配设有主管护师、护师、护士，与机器 之比为1 ：1。（4）严格遵守规章制度及着装要求，工作时间认真负责，不谈论私事。（5）定期接受乙肝病毒感染检查，定期注射乙肝疫苗，有记录及化验单。（6）护理人员年考核合格率90%。专科陪训率100%。二、规章制度（1）工作管理制度。（2）各级各岗位人员责任制。（3）交接班制度。（4）接管复用、穿刺、回血、消毒等统一的操作制度。（5）各种物品、仪器保养管理制度。（6）消毒隔离制度。（7）差错事故登记及讨论分析制度。（8）剧、麻、毒药品管理制度。（9) 透析超滤量登记。 (10)透析机器操作程序。三、环境要求

8、(1)各室布局合理，治疗室、透析室、准备室、污物处理室严格分开。 (2) 各工作间物品放置有序，室内保持安静、安全、清洁。（3）急救物品、器械齐全、性能良好，随时处于备用状态。（4）空气流通，光线充足，每天通风一次，温度20-22，湿度60-80。四、工作质量（1）做好病人及家属的心理护理。（2) 主动介绍治疗前后的注意事项，耐心解释病人及家属提出的疑问，取得配合。 (3) 能正确使用透析机、输液泵等。 (4）护理人员能熟练掌握透析机治疗操作规程（血滤方法、准确计算脱水量方法等）。（5）能严密观察病情变化掌握透析适应症、禁忌症及常见并发症。（6）熟练掌握透析治疗、护理急救技术，熟悉抢救程序、抢

9、救药品及特殊药品（如肝素）的性质及应用，对抢救仪器能正确使用。（7）执行医嘱认真、及时、准确。（8）透析治疗记录完整、全面、准确、及时、清晰。（9）医嘱本及各种治疗单填写记录符合要求。（10）护士长质量检查记录齐全。 (11) 健康教育材料适用，适时宣教。五、消毒隔离 (1) 透析室布局合理，严格区分清洁区、污染区，无菌物品专柜存放，注明灭菌日期。 (2) 消毒、清洁、污染物品分别放置，标志明显。 (3) 每日消毒液擦桌、椅、床一次，做到一床一套一桌一巾，用后消毒，每周大扫除一次，工作人员和病员的拖鞋每周消毒液浸泡一次。 (4) 每日更换病员服及床上用物。 (5）进透析室前穿好工作服、戴口罩、

10、帽子、更换拖鞋，外出进餐要更衣、鞋。（6）治疗处置前洗手，必要时消毒液泡手，防止交叉感染（7）工作人员要严格执行无菌操作及消毒隔离制度（8）每日透析前后用消毒液拖二次地板（9）透析室每日紫外线消毒二次、每次一小时，有记录。其他室每日照射一次。（10）透析结束及时整理用物并消毒清洁处理。（11）特异性感染病人污染的敷料，由专人负责严格消毒后处理。（12) 怀疑或确定病人的治疗中有热源反应或菌血症时应对用物消毒灭菌效果及时监测有记录。（13）治疗间、透析间、水处理间空气培养每月一次，细菌数500CFU3。（14）对工作人员的手、物体表面做细菌培养每月一次，细菌数10CFU2。（15) 对透析室所废

11、弃的物品、垃圾、须进行有效消毒后方可弃去。（16) 每月对消毒器具、器械、消毒液等抽样培养一次。（17）静脉用止血带做到一人一带一用一消毒。（18）有关仪器消毒符合专科要求（如水处理透析管及管道处理法，空心纤维消毒透析器处理方法、透析机器的消毒应符合消毒标准等，并应有消毒登记本）。（19）每月对消毒器具，器械消毒液等抽样培养一次。（20）一般用物（如血压表、体温表、敷料器械等）按省医院感染管理检查标准执行。 选自市局2006 护理工作流程与质量管理护理工作质量标准与质量评价标准质量标准具体分为两大类：一类是工作质量标准，就是每一项工作的内容要求、程序要求和质量要求，用以保证护理质量，此类护理工

12、作的各环节进行分类。另一类是护理质量判定标准，可遵照“甲”医院标准评审细则、护理分级等细则的护理质量评价指标，力求工作质量再上一个台阶。 评 价 指 标1、基础护理合格率 95%2、护理书写合格率 95%3、急救物品完好率 100%4、常规器械消毒灭菌合格率 100%5、病房管理质量达标率 95%6、护理服务满意度 95%7、各种考试合格率 95%8、护理事故发生次数 0 9、护理不良事件发生率 110、年压疮发生次数 0（难免压疮除外）护理文书质控护士1、监督护理人员严格执行山东省病历书写基本规范（2010年版）。2、各种书写记录规格项目符合山东省病历书写基本规范要求。3、记录内容真实、准确

13、、及时、客观、完整，字迹工整、清晰，无错别字；格式正确，无漏项。4、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。5、每周六检查本周护理记录单、各登记本书写情况（也可自行安排时间）。6、发现问题及时反馈给当事人纠正并做好记录，便于持续改进。 透 析 室 质控护士分管侧面健康教育专职护士1、熟知卫生部、医院优质护理服务标准，熟悉科室优质护理服务基本要求，即要做两种人，做“容嬷嬷”有容人、容事、容言之量；做一个“多事的人”。主动提供服务。2、牢记个人服务格言，并藉此展开服务。允许患者对我们的工作有误解，靠我们热忱主动的服务消除这种误解，达到和谐的护患沟通。3、掌握一般健康教育和专科疾病教育方法，熟知透析专科知识和相关专业理论知识。2、掌握沟通技巧和人文知识。处理患者及家属咨询服务。3、进行沟通前，头脑中形成一个流程概念，先掌握该病人的有关情况，全面评估患者病情，对病人得病情况、家庭情况、家人是否支持、家庭关系是否和谐、宣教是否容易做、患者和家属是否能配合等做到心中有数。4、逐步完成新入院患者入院介绍、疾病知识宣教、特殊检查指导、专科宣教内容。5、不定期为所有患者进行相关疾病健康宣教。随时检验宣教效果。6、有必