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1、中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估姓名：年龄：性别：床号：科室：住院号：联系电话：临床诊断：影像学诊断：发病日期：主观资料（S）：诊断/主要病史和体格检查概况既往言语语言病理治疗疼痛报告既往的疾病史： 慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 胃食管反流性疾病口哽噎感口短暂性缺血发作，脑血管意外口其它神经疾病口认知障碍 手术史口化疗/放疗口误吸/吸入性肺炎口气管套管存在或其它影响吞咽的情况 其它病人的主诉：目前影响吞咽功能的药物使用情况口无/有症状的发生：口突然口逐渐：开始接着症状：口进食固体差口进食液体差口疲劳时差口口腔期出现症状口导致体重减轻其它客观资料（O）：意识水平：口
2、清醒口嗜睡口昏迷认知-语言情况：口需更进一步评估口不需评估口腔/颜面检查呕吐：口完整口缺失咳嗽：口强烈口弱口缺失咳嗽反应时间：口马上口推迟清嗓：口强烈口弱口缺失清嗓反应时间：口马上口推迟尸日Mm:口沙哑口带呼吸声口湿润唇运动：流涎abcde唇缩abcde鼓腮abcde口唇拢abcde下颌运动：卜垂abcde咀嚼运动abcde舌运动：abcde舔上唇abcde舔下唇abcde摆左abcde摆右abcde软腭运动：提升abcde咽反射abcde语后:口构音障碍口失语症食物选择:进食场所进食体位：躯干位置头部位置帮助方式：食物选择：口冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）口水无需检查/正常范围/
3、损伤记录（请描述）口浓汤无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）口固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）口稠的液体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）口混合物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）一口量（ml）:食物放入位置：吞咽模式：吞咽时间：吞咽动作：喉活动度：咳嗽力量：口腔残留/量：食物返流：呛咳：咽部残留感：吞咽后声音的变化：咳出的痰中是否带有所进食的食物:饮水试验： In吞咽障碍的分级：口1口! m! v mdiv v评估（A）：病人没有临床误吸的症状或体征口病人存在明确的临床误吸体征口病人存在（口严重口中等口轻微）的口腔期吞咽困难口病人存在（口严重口中等口轻微）的咽腔期吞咽困难其它：预后（选一项）：口很好口好一般口差影响因素：计划(P):1. 口不能经口进食，改变营养方式口不能经口进食，需进一步进行检查：口纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)口改良的吞咽造影检查(MBSS)口不能经口进食,在天内重复临床评估口能经口进食以下食物：口冰块口水口浓汤口稠的液体口混合物2. 口需要吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：口增加口腔吞咽的运动功能口增加病人吞咽过程中的气道保护功能口增加咽的功能口提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧其它：3. 病人及其照顾者的教育：口根据治疗提供了建议与教育其它：治疗师签名：_日期：精选范本
