心房颤动的高效消融治疗进展(全文)

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1、心房颤动的高效消融治疗进展(全文)心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为 房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也 取得了确切的成就。成功的肺静脉隔离(Pulmonary Vein Isolation ”PVI) 取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻 近器官不造成损伤12。射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融 损伤间隙也可能导致房颤的复发。此外，手术并发症的发生率仍然是一个 严重的问题。射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变 量是消融功率、持续时间和接触力。传统的PVI策略应用的能量输送范围 为 25

2、- 35W，即低功率长时程(low power and long duration, LPLD ) 的消融方式逐点消融34 ，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较 高。最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制， 人们对高功率消融策略(45 - 70W)，又称之为高功率短时程(high power short duration ”HPSD )的消融方式，越来越感兴趣。多项硏究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明 显提高5-6。此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电 极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场

3、消融等。一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加 热。阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。传 导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤 （水 肿）7。传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性8。我们的目的 是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透 壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损 伤。因此人们提出了 HPSD消融。高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作 用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。有研究9表明， 高功率消融产生的损伤范围宽大且浅表，这样的损伤

4、对于 14mm 厚度 肺静脉口周围组织，无疑是最佳的选择之一。另有硏究表明HPSD使心内 膜损伤灶表面积相对大，易形成透壁损伤；通过缩短放电时间使传导热的 占比降低，损伤灶深度相对较浅，从而减少对周围组织造成不必要的损伤 10-11。动物实验也证实HPSD的病灶更宽且更浅，且病灶间的线性连 接更优1213。二、高功率射频消融在临床中的应用基于动物实验，早在2006 年开始就已经有关于高功率射频消融的报 道，Nilsson等14的硏究结果显示，高功率组和常规功率组的长期有效 性和安全性相似，但高功率组的肺静脉隔离率更高，而且消融时间、X线 曝光时间和手术总时间均显著降低。Kanj等15的硏究结果

5、显示，高功率 组X线曝光时间和左心房停留时间更短，随访成功率更高，但围术期并发 症显著增多。Kottmaier16等的硏究中，术中腺苷验证肺静脉传导情况 发现：HPSD组13%的患者恢复传导，而LPLD组55%的患者恢复传导， 1年后HPSD射频消融组的房颤复发率低。R eddy等17的硏究对52例 房颤患者采用90W的超高功率对病灶消融4s，总程序时间和透视时间分 别为105.224.7min和6.68.2min，且94.2%的患者在3个月后仍保 持窦性心律，证明了高功率消融治疗房颤的可行性和安全性。目前，HPSD消融的安全窗口期很窄，因而术中如何确定有效而安全 的消融终点至关重要。硏究者们

6、1819提出通过应用整合消融功率、贴 靠压力和消融时间三个消融损伤变量为一体的量化消融参数，包括压力 时间积分、消融指数和损伤指数等，来指导房颤射频导管消融术。 Yazaki 等20的硏究则提出通过阻抗下降来指导消融。目前，确定最佳的消融参 数仍需更多的临床硏究验证。三、高功率射频消融的优势与传统的LPLD消融模式相比，HPSD消融可能存在以下优势：明 显缩短手术时间和消融时间；术中液体灌注量明显减少，可能降低术后 心力衰竭的发生率；手术时间明显缩短，可能降低与手术时间过长相关 的脑血管缺血事件的发生率；短时程的放电，可减少因疼痛引起的呼吸 变化造成的导管移位；HPSD的病灶更宽和病灶间线性连

7、接更好，可减 少补点操作及提高手术成功率；HPSD的病灶深度更浅，可减少对周围 组织（如食管和膈神经等）的热损伤，降低并发症发生率。四、我中心HPSD消融进展我中心动物实验结果显示：在压力、AI值及基础阻抗相对恒定时，功 率分别设定为25W、35W、45W及55W时，损伤中干性坏死区域面积 （即不可逆性坏死区域）所占的比例显著增加，但组织损伤的宽度和深度 的变化无统计学差异，但可见宽度随消融功率增大而增宽的趋势。（图 1）255535396407面可鳧明显的千性坏死区城黄线区賊和水肿带区城（绿线与堇线之闻）注：日标AI值为400,分别T25W.站仏45W R功率下行射频导管消融，损伤切Bb 率

8、/w实际AI17.9035.40103011750.3960.4530.4180.433干性坏死 面积比例图 1 消融时不同消融功率对组织损伤类型和范围的影响75.png在我中心的临床研究中，收集患者资料 178 例，所有患者双侧 PVI 单圈隔离率为81.5%，高功率组（n = 104）单圈隔离率为83.7%,常规 功率组（n=74 ）单圈隔离率为78.4%，高功率组PVI时间为1159.4士 220.1s，常规功率组PVI时间为1529.2167.4s,手术即刻成功率为 100%，其中有 1 例患者术中出现迷走神经反应，其余患者均未出现围术 期并发症。可见高功率消融可大大缩短消融时间，且单

9、圈隔离率较常规功 率消融更高，且并未出现更多相关并发症。进一步说明了高功率消融具有 明显的高效性和安全性。五、房颤消融的新器械脉冲电场消融（Pulsed Field Ablation , PFA）利用短时程、高电压 的多个电脉冲释放能量，可以在细胞膜上产生不可逆的纳米级微孔而非热 烧灼21 - 22。PFA的潜在优势包括：1）心肌细胞在所有组织中具有最低 的阈值，这可能限制心房周围非靶组织的间接损伤，如食道和膈神经23； 2） PFA在几秒内快速传递，其能量释放可以在一次心跳内完成，34次 能量释放即可实现肺静脉隔离，整个手术过程基本可以控制在1小时之内， 极大提高了手术效率；3）PFA具有电

10、场强度依赖性，而非温度效应消融、 非压力依赖性消融，没有凝固性坏死，减少了肺静脉狭窄的风险。多电极射频球囊(Heliostar)表面有10个电极，可以用于与Carto3 系统兼容，建立三维模型，实时显现球囊位置和消融结果，从而减少射线 曝光量。多电极球囊能够顺应肺静脉的解剖，形成一个连续的环形消融 24。每个单独的电极都可以感知温度，并可用于起搏、标测、消融。传 统的球囊在不同区域均匀的释放能量，而该球囊可根据消融部位的需要， 个体化选择不同电极的消融能量，进而避免特殊结构的损伤。六、高功率消融前景展望高功率消融的安全性和有效性已经得到多项单中心或者多中心回顾 分析的证实，但目前的研究多为小样本和单中心的临床研究，仍缺少前瞻 性、大样本、多中心、随机对照研究和更长时间的随访观察来进一步证实 其有效性和安全性。其次，量化消融的各种工具，已经得到常规消融能量 设置的证实，但在高功率消融中是否安全有效尚有待进一步研究证实。此 外，在PVI过程中，心房肌厚度达到4mm或以上的心肌组织附近，HPSD 是否能产生永久透壁性损伤尚属未知，因此需要开展研究优化在不同部位 的高功率消融能量设置。