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1、发病机制正常的胃肠运动受许多因素的调节，包括胃肠道纵向和环状肌层的固有性质，肠外和肠内神经因素及内分泌和旁分泌物质的 作用等。特别重要的是肠内神经系统，对正 常胃肠运动起主要调节作用。1. 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变是糖尿病常见并发症。约见于50%的糖尿病患者。自主神经病变常波及 消化道，弓I起食道、胃、小肠、大肠等器官 运动功能障碍。可表现为恶心、呕吐、饱胀、 腹痛、腹胀、烧心、吞咽困难、腹泻、便秘 等。其中尤以糖尿病胃轻瘫为突出现象。2. 糖代谢和内分泌功能紊乱 有证据 表明，胃排空受血糖浓度的调节， 1型和2 型糖尿病患者的血糖浓度与胃排空速度之间的关系是可逆的。使正常人造成咼
2、血糖， 压力测定的结果显示：胃窦压力波振幅降 低, MMC皿期胃窦活动异常及幽门压力波 振幅增高等，故高血糖可能对糖尿病胃轻瘫 患者非消化性固体颗粒食物的胃排空有延迟作用。此外，高血糖能抑制迷走神经活动， 这可能是自主神经功能障碍的另一重要原 因。另外，糖尿病胃电活动的异常可能与高 血糖有关，健康人使血糖达至y 12.88mmol/L 时，可引起明显的胃动过 速，表明血糖变化即可破坏正常起搏点的活 动。对有恶心症状的1型糖尿病患者研究后 发现，血糖浓度超过12.6mmol/L 的患者 存在胃电节律紊乱占75%，而血糖控制在 6.72mmol/L以下时仅38%出现胃电节律紊乱。另有研究表明内源性
3、前列腺素可能引 起胃慢波节律紊乱的形成。内源性前列腺素 可能破坏狗的慢波节律，而吲哚美辛可防止 由高血糖引起的健康志愿者出现的胃动过 速。可见糖尿病胃轻瘫患者，至少有一个类 型的慢波节律紊乱与内源性前列腺素有关， 并可被前列腺素的合成抑制剂所纠正。3. 其他因素糖尿病所致微循环障碍， 是引起并发症的重要病理生理基础。已有研究表明，2型糖尿病患者，不论其经胃镜检 查及病理证实为正常胃或慢性浅表性胃炎， 用激光多普勒血流仪（瑞典产）内镜探头从内镜活检孔直接测定胃黏膜血流量 (GMBF)，均明显低于无糖尿病的健康人及 慢性浅表性胃炎的 GMBF，黏膜活检电镜证 明胃黏膜血管基底膜明显增厚、内皮细胞显
4、著肿胀。揭示糖尿病微血管病变在无消化道 症状的“正常胃”患者已经存在。微循环障碍也会影响自主神经和肠内神经系统的微 循环灌注，对胃轻瘫的发生和发展可能起促 进作用。大多数患者并无明显的临床症状，较少患者存在早饱、恶心、呕吐、腹胀等，症状严重 程度因人而异，同一患者的症状程度，亦受 多方面因素影响，可能与糖尿病自主神经病 变导致传入神经通路敏感性降低有关。由于胃排空延迟而致胃潴留，可有反复胃石形 成。当并发食管下括约肌压力减低时可出现 胃-食管反流症状(如反酸、反食、烧心等)， 严重者出现反流性食管炎。MMC的异常除 可导致上述症状外还可引起小肠和结肠排 空异常，引起腹痛、便秘、腹泻等症状。 用
5、药治疗1. 原发病的治疗 血糖水平的高低与 胃排空的关系十分密切。应积极使糖尿病患 者血糖控制在理想水平，这样可部分改善糖 尿病胃轻瘫的胃排空延迟。2. 饮食治疗进食以少量多餐为好，低 脂饮食能减轻患者胃轻瘫的症状。 应避免进 食不消化蔬菜，以预防形成植物胃石。3. 药物治疗使用胃动力药物必须定时，应在餐前半小时左右服药，使其血药浓 度在进食时已达高峰。药物常用的有以下几 种：(1) 甲氧氯普胺(胃复安)：为中枢、周 围神经多巴胺受体拮抗药， 有增强胃动力和 止吐的作用，能加快胃排空速度。但长期应 用时易出现耐药性，机体对药物的敏感性降 低。可能与受体下调和神经递质乙酰胆碱的 耗竭有关。其锥体
6、外系症状的副作用使该药 长期应用受到限制。(2) 多潘立酮(吗丁啉):为周围神经多 巴胺受体阻滞药，副作用较少。(3) 西沙必禾U (cisapride , Prepulside):是新一代全胃肠促动力药， 直接作用于肠肌间神经丛，通过选择性地作 用于肌间神经丛末梢的5-HT4受体，促进神 经节后纤维释放乙酰胆碱，作用于胃壁平滑 肌的烟碱受体而增加胃窦收缩力，改善胃窦和十二指肠的协调性，主动增强胃动力，并 可使消化间期移行性复合运动恢复正常。此药基本无副作用，有较好的近期和远期疗 效，无药物耐受性，可长期用于糖尿病胃轻 瘫的治疗(表3)，对胃酸的成分及分泌量无 直接作用，是治疗糖尿病胃轻瘫的最
7、佳药 物。(4) 胃动素(motilin):是由小肠上段黏膜合成分泌的多肽，由22个氨基酸组成。静 脉注射生理剂量胃动素可加速胃排空，其半衰期很短，难用于临床。(5) 红霉素：为胃动素受体激动药，其 所致胃动力改变并不伴有血浆胃动素峰值 的出现。但红霉素长期应用易导致菌群失 调。饮食保健糖尿病性胃轻瘫患者吃什么好 ？坚持饮食治疗，少量多餐，每日68餐，弥补三餐进食量不足。不应选择太干、 太硬的和富含粗纤维的食物，尽量将食物加 工为稀、软。如果病情严重，可以将食物混 合搅碎成浆（糜）状，以更加利于消化吸收， 并使食物易于通过胃肠道。进食适量富含水 溶性食物纤维的食物如魔芋、水果、藻胶等， 以利于
8、胃肠蠕动。糖尿病性胃轻瘫患者最好不要吃什么 ？少吃高脂食物，以免影响胃的排空。朿0 激性食物、生冷食物等会影响胃排空或损伤 胃粘膜，应尽量避免。在糖尿病胃轻瘫症状 较重时应适量限制纤维素的摄入，在症状缓 解、血糖控制良好后，可以恢复高纤维膳食。 做为糖尿病的并发疾病，饮食上也要和糖尿 病一样，控制血糖。预防护理积极、有效地治疗糖尿病，是预防糖尿病性胃轻瘫的最佳方法。病理病因1. 胃肠运动的生理学胃的运动功能有三：储存食物；研磨搅拌食物使之成为细 颗粒并与胃液充分混合；以最适宜于小肠消化吸收的速度缓慢地、小量地把食糜向小肠 排入。胃壁的平滑肌有纵行、环行和斜行三 层，以环行肌最厚，收缩也最有力，
9、在胃的 各部分中胃窦部环行肌最发达，收缩活动也最活跃。因此，胃窦的运动功能是胃排空的 主要动力。胃的运动有两种基本形式：胃的紧张性收缩和胃的蠕动。胃的紧张性收缩在已排空 了的胃表现尤为明显，可使胃腔内具有一定 压力，维持胃与十二指肠之间的压力梯度， 有助于消化间期胃液的排空；胃的蠕动可分 为消化期的胃排空运动和消化间期的移行 性复合运动(migrating motor complex MMC)。食物进入胃后约 5min，胃排空运 动即开始，蠕动波由贲门开始，以3次/min的频率传播向胃窦，再至幽门。通常一个蠕 动波可将13ml细小颗粒食糜排入十二指 肠，直径大于1mm 的颗粒常常不能通过幽 门
10、。消化间期移行性复合运动发生于胃排空 之后，呈现为一种规律性的周期性的一组强 烈的收缩活动，这种收缩活动一般起源于胃 窦或十二指肠，向离口方向传播，可传播到 近端结肠。收缩活动的频率在胃窦部为3次/min ,在十二指肠部为11次/min。收缩活 动的传导速度约 25cm/min 。MMC 般 餐后46h才能发生，以后每隔2h左右发 生1次，每次MMC发生时常常伴随胃液、 胆汁和胰液大量分泌以及一些胃肠激素（如胃动素）的分泌高峰。MMC的发生过程分为 3期，1期为静息期，约占周期的50% ，n 期呈现间断的收缩活动约占周期的40%，皿期为一组连续的收缩活动，约占周期的 10%。进餐可终止 MMC
11、。关于MMC的发 生机制尚未完全阐明，许多研究提示与自主 神经系统、胃肠激素的周期性释放（尤其是胃动素）和消化液的分泌过程有关。MMC的 功能是将消化间期的胃内容物（如咽下的唾 液、胃黏液、胃黏膜的脱落物、食物残渣以 及未被消化的固体食物）排入小肠，并促进 小肠的排空。在正常情况下食物在小肠的停 留时间约38h。MMC的异常可引起消化 间期胃液和十二指肠液滞留、小肠排空延迟 和细菌在小肠和上消化道过度繁殖。2. 糖尿病患者胃肠运动功能障碍的特 征?糖尿病患者胃排空延缓已为许多研究所 证实，而对糖尿病患者消化间期的胃肠功能 障碍研究较少。北京同仁医院通过对51例糖 尿病患者消化间期胃肠运动功能的
12、研究，发现约70%的糖尿患者存在消化间期胃肠运 动障碍。这些运动障碍主要表现为 MMC山 期缺失，其中以胃窦川期缺失最为明显，而 代之以U期持续时间延长，以及胃窦部收缩力减弱。除了胃排空和 MMC异常外，糖尿 病患者胃电活动也存在明显的异常。胃体部和心脏一样也存在具有起搏功能的组织，它能产生自发的节律性电活动，即慢波电位。 正常慢波电位的频率是3次/mi n。糖尿病患 者常常表现为胃动过速（超过45次/min， 并持续1min 以上）、胃动过缓（低于2次/min，并持续1min以上）或混合性胃电节 律紊乱（胃动过速与胃动过缓交替出现 ）。尽管许多糖尿病患者存在胃肠运动功 能障碍，但较少出现明显
13、的临床表现，胃肠 运动障碍的严重程度与年龄、病程、临床表 现和一些常见的并发症（如肾脏、外周神经、 眼底病变等）缺乏明显的一致关系，胃肠运 动功能障碍的出现常常早于临床症状和并 发症的出现。疾病诊断1.胃下垂 患者常有腹胀及上腹部不 适；腹痛多为持续性隐痛，常于餐后发生， 与食量有关；恶心、呕吐常于饭后活动时发 作，尤以进食过多时更易出现。2慢性胃扭转慢性胃扭转病人常有非特异性症状如胃部不适、消化不良、烧灼 感、上腹胀满或腹鸣，多于餐后诱发。尽管 病人很少有胃食管反流的症状，但内镜检查常可发现食管炎。间断性胃扭转的疼痛与急 性胃扭转相似，但程度轻，正因其短暂性的 特征，常被误认为是胰胆道起源。
14、对于有食管旁疝的病人发生间断性上腹疼痛，特别是伴有呕吐或干呕者应考虑慢性间断性胃扭 转。检查方法实验室检查：间接测定技术：血浆和呼气试验。其他辅助检查：1闪烁扫描技术始于1966年，用99mTc 和1111 n 双标记的固体和液体试 餐，可测定各个时间的胃排空率(GERS)及胃半排空时间(GETI/2)。正常人液体食物 的胃半排空时间为3045min，固体食物 为60110min。在进餐后胃排空开始之前 一般有1个排空极少的迟滞期，此期相当于 将食物研磨到能通过幽门的细小颗粒所需 的时间。糖尿病胃轻瘫患者胃半排空时间、 胃排空率和迟滞期都明显延长，故本法为胃排空测定的金标准。2.胃肠测压技术胃
15、肠测压技术主要用于胃肠收缩功能的检测，包括收缩活动发生的时间、收缩强度、收缩频率、收缩的协 调性等，可称为胃肠收缩活动测定的金标 准。胃肠测压可采用液压毛细管灌注系统和 气囊测压系统，以前者应用较广。此外，还 有采用固态压力传感器设计制造的动态胃 肠压力监测记录系统，可进行24h以上连续 胃肠测压。3. 超声检查技术为无创性检查，患者易于接受，可动态观察液体胃排空、胃蠕动 及消化食物通过幽门的情况，能多次重复进行。对胃动力和胃排 可作为糖尿病胃轻 也能用于观察促胃4. 胃电图描记技术 空能提供有价值的资料, 瘫的一种重要过筛试验, 动力药物治疗前后的科研对比（表2）5. 放射学技术通过测定不被消化且不透X线的固体物质排空（包裹着的聚乙烯 小丸）可得到消化间期运动的间接资料。6. 阻抗技术7. 磁共振成像技术并发症由于胃排空延迟而致胃潴留， 可有反复 胃石形成。当并发食管下括约肌压力减低时 可出现胃-食管反流症状（如反酸、反食、烧 心等），严重者出现反流性食管炎。预后糖尿病胃轻瘫需要至少 3个月甚至超过 1年的长时间用胃动力药，胃复安和吗丁啉 的缺点是副作用较大而难以长期坚持治疗， 同样的西沙必利对胃排空的作用比胃复安 强，糖尿病患者约有 50%70%伴有便 秘，而西沙必利又是作用于全消化道的促动 力药物，因此是目前治疗
