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1、河北盛华化工有限公司“630”物体打击事故调查报告 2014年6月30日10时05分左右，河北盛华化工有限公司（以下简称盛华公司）聚氯乙烯分厂破碎工段破碎机故障处置现场，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。事故发生后，盛华公司向市安监局报告了事故，市安监局及时向市政府和省安监局进行了报告。依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定，按照市政府领导批示，7月1日，市政府成立了由市安监局牵头，市政府有关部门参加的“河北盛华化工有限公司630物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加。通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查
2、明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任人和责任单位提出了处理建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况盛华公司隶属中国化工集团公司下属的中国昊华化工（集团）股份有限公司，该公司成立于2000年5月,企业法人营业执照注册号130701000000279，安全生产许可证编号（冀）WH安许证字【2014】070043，经济类型为有限责任公司，注册资本46485万元，经营地址位于张家口市宣化县大仓盖镇梅家营村，占地3200亩，现有员工1306人，各类专业技术人员406人，拥有高级职称人员为11人，法定代表人刘志强(事故发生后,由集团公司调离盛华公司)。公司设
3、生产运行、质量环保、安全生产等14个处（室）和6个分厂。公司主要产品有：聚氯乙烯树脂、烧碱、液氯、盐酸等，目前主导产品聚氯乙烯树脂和烧碱产能为双20万吨/年。发生事故的聚氯乙烯分厂下设乙炔、氯乙烯、聚合、干燥、包装等5个工段。盛华公司搬迁项目（一期工程）于2014年1月通过省安监局验收，并取得安全生产许可证。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2014年6月29日夜班，聚氯乙烯分厂破碎工段第一破碎工序A线电石破碎机被矽铁块卡住不能正常运行，分厂即决定次日白班进行故障处置。6月30日8时左右，分厂副厂长秦双琦安排乙炔工段段长孙有瑞带人处理破碎机故障。8时30时分左右，孙有瑞带领维修工王
4、峰、任杰，电石破碎工冀跃菲来到故障现场，他们先下到地下二层用顶丝顶破碎机力度板，准备将力度板取出以增大颚板的间隙后将矽铁块取出，但未成功。孙有瑞因故离开现场,王峰和冀跃菲试着用一根钢管（长约200厘米，粗约为10厘米）反向撬动破碎机的皮带轮，冀跃菲托住管子的前端，王峰手握管子的未端用劲向下撬，此时，破碎机皮带轮突然反弹，反弹回来的管子头打到了王峰的下颌、颈部使其受伤，并摔倒在地。（二）救援过程。见王峰摔倒在地，任杰赶紧上前将其抱在怀里，并让冀跃菲通知段长孙有瑞。此时的王峰口鼻出血，目光呆滞，不能说话。孙有瑞接通知后立即电话报告给分厂副厂长秦双琦，同时电话通知附近二破人员前来救援，10时05分左
5、右，分厂副厂长秦双琦和二破人员赶到事故现场，大家一起将王峰抬到地面，将其小心放到维修工郝永胜的乐驰车上送往251医院进行抢救，经抢救无效，于当日13时50分左右死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因。王峰、冀跃菲用钢管反向撬动破碎机皮带轮时，皮带轮突然反弹，由于躲闪不及，反弹回来的管子头打在王峰的下颌、颈部，致其死亡。（二）间接原因。1、原材料进厂验收把关不严。电石管理组员工没有认真履行职责，在电石进厂卸车验收时，没有及时发现和处置矽铁杂质，给电石破碎留下隐患。2、外包铲车司机及一破岗位工责任心不强，在电石进入第一道破碎工序前，没有及时发现和分拣出矽铁杂质。3、维修工安全意识淡薄，对排除故障作
6、业存在的危险辨识不足，没有采取有效的安全措施。4、设备设计不够严密。没有从工程技术方面采取切实可行措施,保障破碎机进料符合工艺（粒度不大于300*300）的要求，致使大块矽铁进入下料口，发生卡机故障。5、操作规程不完备。对原材料进厂验收、铲车首破、严把破碎机进料关、破碎机卡机故障处置等环节没有制定专门的操作规程，员工都是凭直觉、经验进行处置。（三）事故性质。根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于操作不当，管理不到位引起的生产安全责任事故。四、对事故责任人及责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员。1、王峰，盛华公司聚氯乙稀分厂破碎工段维修工。安全意识淡薄，对故障处置中存在的危险辨识不足，操作
7、不当，且未采取相应安全防护措施，对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。（二）建议公司内部处理人员。2、孙有瑞，盛华公司聚氯乙烯分厂破碎工段段长。劳动组织不力，班组安全教育不到位，故障处置中安全防护措施不到位，对本起事故负重要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予留用察看处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.2万元经济处罚。3、秦双琦，盛华公司聚氯乙烯分厂副厂长，分管生产（安全）工作。履行安全管理职责不到位，没有安排专职安全员对破碎机故障处置现场予以监护，对本起事故发生负有领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规
8、定第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.2万元经济处罚。4、赵晓元，盛华公司电石管理组组长，负责电石进厂验收工作。没有认真履行职责，在电石进厂验收环节把关不严，对本起事故负有重要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.15万元经济处罚。5、田武，盛华公司聚氯乙烯分厂厂长，作为聚氯乙烯分厂安全生产第一责任人，履行安全管理职责不到位，对本起事故负领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法
9、给予0.15万元经济处罚。6、郑福，盛华公司安全处长，负责公司安全生产管理工作。安全操作规程不完善，安全教育培训不到位，外包作业安全管理不严格，对本起事故负安全管理责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.1万元经济处罚。7、王荣克，盛华公司副总经理，分管安全生产工作。履职不力，对本起事故负领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.1万元经济处罚。（三）建议给予行政处罚人员。8、刘志强，盛华公司董事长，主要负责人。没有认
10、真履行安全生产管理职责，对本起事故负领导责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局对其处上年收入30%的罚款，计0.5万元。（四）对事故责任单位的行政处罚建议。盛华公司没有认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度，操作规程不完善，职工安全培训教育不到位，对本起事故负有责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对盛华公司罚款14.5万元。五、事故防范和整改措施（一）盛华公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，在全公司开展一次彻底的安全生产大检查，保障安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。（二）盛华公司要加强设备设施安全管理。强化对工艺、设备的安全检查，对存在的不合理问题予以整改和完善。（三）盛华公司要进一步加强安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，牢固树立“安全第一”的理念，增强广大员工的安全意识和危险辨别意识。（四）盛华公司要进一步完善”三项制度”,制定和完善原材料进厂验收、铲车首破、破碎机进料、破碎机卡料故障处置等环节的安全操作规程，强化标准化作业,使各项作业规范化、标准化，程序化。（五）盛华公司要进一步加强外包作业单位、人员的管理，及时签定安全协议，明确安全职责，监督其严格落实。
