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1、多发伤患者的护理常规伤情评估采取ABCDE法(1)：1、A气道：通过与清醒患者进行交谈，看患者唇、面部颜色，胸廓运动，听呼吸音，有 无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音，伴有喘鸣，因低氧引起烦躁，使用辅助呼吸肌进 行呼吸，或有胸廓反常运动等。确认患者存在气道梗阻，马上通过提下颏骨或托下颌，放置口咽通气管，气管 内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者，在打开气道 的过程中一定要保护好颈椎。2、B呼吸气道通畅的基础下，通过观察患者的呼吸频率，唇、面部颜色、有无发绀，有无辅助呼吸肌(参与运动，胸廓有无穿透伤，连枷胸及“吮吸样”伤等
2、。触摸气管有无移位，有无)肋骨骨折，皮下气肿，叩诊鼓音现象，迅速判断患者的呼吸情况，异常者给予氧气吸护初人，必要时进行人工辅助通气。因胸部创伤引起的张力性气胸，立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大 量血胸者可予胸腔引流固定连枷胸等对症紧急处理。3、C循环：评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜 色、尿量。通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动，可初步判断血压；在评估的同时，护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进 行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血，则可大量地进行液体复苏，但止血不确切时，则只能进行维持低血压液体复苏，保证心、脑、 肾等重要
3、脏器的血液灌注则可。4、D神经功能障碍：通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等，观察神经功能有无障碍及障碍的程度。5、E显露：去掉全身衣服，进行全面检查，及时发现隐性的伤情。但注意保暖注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一 步评估即从头到脚的评估。（二）体 格 评 估创伤进一步评估2:用于全身伤情评估，今早发现危及生命的情况；表彳创晦仝島譯惦评估冇面详怙内容陋及生命憤况病史损伤机制了解損伤过袴的病史那确摄由机制tli头血部头血朋有否攜裂，挂彷，面色“再评洁貓扈识水平1检严更颅胆损倩、苗訪Sb査耳、帛腔（出血，眷注漏S国推有无压務酹弱肿嫌吒
4、曾疼苗:.迈静脖幣张蛊下B肿姑推号新A胸舸是否攪伤牆哪呼吸运袖是否对称有无用常呼BS底常呼观，范力性吒圈比呈桂，心包填右无压Aii音皮下吒肿（協境音）塞开放性耳陶筑两肺呼咀晉是舌前辉育无湛啰晉心晉壬否遥运叩诛有无遣音，迪音肚部腔他有否桎倩鹿隆，压擒展腌暮，訓迓张lRT谕：肚内丟放性膛耶、堆内丸出血疇吗育悄况；叩诊有无移动性酋宵丹畫右无压桶、不稅龙四腔肓羌阳刑肿能骨搏音活动懵况圧履她腥曾冒折Til.（三）实 验 室 检 查1、 尿液监测：应每小时测量尿量，尿量30ml/h提示肾灌注不足。如血压 稳 定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的尿一般呈酸 性,若休克患者尿pH持续
5、低于5.5，表明患者已有严重的酸中毒。2、血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓 缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后，血红蛋白与血细胞 比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可 能。3、 电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显者变化，一方面使内环境紊 乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。4、血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲，休克时的酸碱 平衡紊乱多为代谢性酸中毒。5、血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。在严重休克的后 期，如果葡萄糖来源断绝，再加上肝脏的血液灌注不
6、足，肝脏的糖异生降低，可出 现低血糖。因此，应注意监测血糖浓度。6血乳酸：严重休克时，血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反 映细胞的 缺氧程度。（一）严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，导致呼吸道阻塞的原因多数为异物、血块、分泌物等，必须及时清理。专科护理呼吸系统监测有舌后坠者常规放置咽通气管；呼吸衰竭者行气管插管，用呼吸机辅助呼吸。在给氧过程中必须根据患者呼吸困难程度及血气分析结果，随时调节给氧浓度及给氧时间。（二）纠正休克1、迅速建立静脉通道：选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，迅速建立静脉通路23条，以保证输液通畅，准确有效地使用急救药物。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血
7、损伤时不能从下肢静脉输液，不能在受伤肢体的远端输液。2、 液体复苏：一般以晶体液为主，并及时配血，辅以706代血浆、低分子右旋糖 酐等。快速加压输液：保证45 min输入1500 m L以上液体呵。限制性液体复苏：限制性液体复苏（延迟液体复苏），即通过控制液体输入量和输入速度，使 血压维持在一个较低的范围，既可适当恢复组织器官血流灌注，又不至于过多影响机体的代偿机制和内环境。对于合并肺挫伤患者，宜行限制性液体复苏，因为创伤后肺毛细血管基底膜通 透性增强，过多输液会使其进入肺间质，并滞留于其中，增加换气功能障碍。在手术彻底止血前，只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需求，在手术彻底止血后进行大量
8、液体复苏，并以血压、心率、中心静脉压、尿量等作为早期复苏的监测手段，将动脉血压调节到略高于维 持肾小球滤过的基本血压即可,即血压107/67 k Pa以上，尿量25 m L/h,说明肾脏血流灌注尚可,如果尿量较多但血压仍然伤性休克患者用休克指数公式进行补液补液速度的准确率为92.31%O根据血压指导补液速度。采用血压指导补液速度对多发伤患者进行救治,维持收缩压在7090 mm Hg在第1个30 min内快速输入晶体10001500 m L,胶体500 m L,休克缓解后则减慢补液速度，否则继续加快补液速度或适当应用多巴胺等血管活性药物，其补液速度的准确率为901%（7）。经补液后，血压仍无回升
9、者要查明是否有活动出血，尽快控制出血；维持中心静脉压在（6 2） cm H2O,过低时加快补液速度，过高则减慢或适当应用利尿药物。科学进行输液管理：液体复苏过程要保证静脉通路通畅，严密观察病情，及时调整输液速度和液体成分；大量输液时应注意预防肺水肿、急（三）伤口 出血 的处 理迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血；对于四肢动脉断裂出血，必要时行止血带止血，其方法为：距伤上10 cm处扎止血带，带下垫纱块，勿直接扎在皮肤上，松紧适度；注明止血带 使用时间,3060 min松开1次，松开时应用其他止血的方法止 血，隔35 m
10、in 重扎；密切观察肢体血液供应情况，注意有无血管、神经损伤；可较好控制 患者伤出血情况，并有效维持患者血压；对胸部伤者给予多层纱布覆盖，用胸带加压包扎；对刀砍伤，伤出血呈喷射样，立即给予伤止血，找到动静脉活动性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血，同时快速补充血容量；对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，若病情允许可将患者头部抬高（四）病1、意识状态：判断颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志是患者的意识状 态。合并颅脑损伤时，患者意识由安静转入躁动，或由躁动转入 沉睡，结合瞳孔 变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。护士应迅速做好术前准备，
11、配合医生送患者到手术室进行紧急手术治疗。3、并发症：胸部损伤患者重点观察有无连枷胸，有无血气胸及心包填塞症状，患者出现明显反常呼吸运动 ，应用胸带包扎固定胸部 ，以减轻疼痛和抑 制反常呼吸，避免加重胸部损伤。腹部创伤患者注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛程度，有无移动性浊音、 肠蠕动 等，另外，还要注意腹围情况，腹围增加1 cm,贮血量为2900 m L;增加2 cm, 贮血量为6100 m L。骨盆或长骨骨折后2448h,患者出现呼吸困难、发绀，伴有氧分压下降和二氧 化碳分压升高， 意识模糊、嗜睡、发热、心率快 ， 则可能发 生脂肪栓塞综合 征 ， 应给予激素、高压给氧、通气支持等对症支持。患者有
12、效循环血容量严重不足 ， 脑灌流减少时， 采取去枕平卧位；循环状态若有改善,则可以抬咼上身1 020 ;合并昏迷时,头偏向一一体 侧；有颅脑损伤伴脑疝时抬高头部 1530；有胸部损伤或有胸腔引流的患者 ， 如无休克可给予半卧位， 以缓解呼 吸困难和利于引 位流；有下肢供血不足时， 则不宜抬高下肢， 以防肢体 缺血坏死；护 对休克循环状态不稳定的患者， 以抢救生命为主， 防止过多搬动、翻 身， 引起血压波动、休克加重导致死亡。理 对意识清醒的患者， 护士应主动关心、安抚患者及家属 ， 紧急处理做 到稳、准、轻、四 快、沉着冷静 ， 让患者有安全感， 消除其紧张、恐慌 心理， 使其树立战胜疾病的信
13、 、 心。心 医护人员面带微笑， 仔细耐心倾听患者并尽量满足患者诉求 ， 满足患 者心理及身体需要， 让患者精神放松， 争取早日康复。1 高芙蓉，肖志勇初级创伤评估ABCDE法在麻醉恢复室交接班中的应用J当代护士(上旬刊),2018,25(04):180-181。2 张阳春，吴敏，季学丽，李玫，陈旭峰创伤评估在急诊创伤患者院内安全转运中的应 用J护理学杂志，2014,29(22):9-13.3 黄碧红实用重症监护护理J护士进修杂志，2009,24(09):771-7724 陈美华，梁洁，韩溟.125例多发伤急救护理体会J现代医院，2013, 13(3) :36-37参考，姜梅，王艺创伤性休克急
14、救补液速度的探讨J 护士进修杂志，文献,8（4）:302-303.(苏月南，关常青两种限制性液体复苏方案抢救创伤性休克的对比研究J重庆医学,2008, 37 (24) :2778-27797 卢瑞红，赵会民多发伤早期休克复苏的护理策略J护士进修杂志，2012,25 (2) :37-38。8 王宏严重多发伤的急救护理体会J中外医疗，2011,30 (5) :125.9 刘玲芬，徐红芳损伤控制骨科在严重多发伤救治中的应用及护理J.护士进修杂志，2009, 24 (8) :757-758。备注：疾病护理常规修订的目的 ：凸显科学评估，实施有效预防；体现最新进展，开展循证护理 提供参考与指导，提升专业照护水平。(注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供 参考。 可复制、编制，期待你的好评与关注)
