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1、全国高健委营养干预专业委员会居民膳食营养与健康调查问卷姓名：性别：年龄：籍贯身高：体重：职业：婚否电话：地址：第一部分：饮食习惯调查一、您是否吃早餐？1、天天吃 2 、有时吃 3 、很少吃 4 、从来不吃二、您的早餐通常在哪里吃？-、路边小摊 4、基本不吃三、您早餐通常吃什么？-1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋2 、饼干、面包、乳饮料3方便面、速食品、油炸类四、您吃午餐的方式主要是？ 1、回家吃2、单位食堂或餐馆点菜3、带饭4、快餐五、您吃晚餐的方式是？ 1、回家吃 2、餐馆吃3、快餐4、只吃蔬菜、水果六、您有吃夜宵的习惯吗?1、基本不吃2、很少吃3、有时吃4、天天吃七、您喜欢吃哪些零食？-1、坚
2、果类 2 、饼干、点心类 3 、肉干、鱼干 4、果脯类、膨化食品等八、您每天在什么时间吃零食?1、在两餐之间 2、不限时 3、就餐时 4、睡前吃九、您的饮食口味倾向于？ 1、清淡 2、偏甜3、偏咸4、偏油腻十、您的主食结构是？ 1、大米白面为主，少量粗粮薯类3、粗粮、薯类为主，少量大米白面2 、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量4、只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类十一、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？1、5-8 两 2、8-10 两 3、2-4 两 4、2 两以下十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、养麦等）的次数？ 1、天天吃 2 、每周三次以上 3 、每周
3、两次以下4 、基本不吃十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少？ 1、1-2两 2 、2-4两 3、1两以下 4、从来不吃十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？1、天天吃 2 、每周三次以上3 、每周两次以下 4 、基本不吃十五、您每天豆类制品的平均摄入量是？ 1、每天保证 30-50克 2 、每天10-20克 3 、每天10克以下 4 、不吃1、家里 2 、单位 3十六、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是？1、天天吃 2 、每周3次以上 3、每周两次以下4 、基本不喝十七、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是
4、?.1、每天保证 300克 2 、每天100-200克 3 、每天100克以下 4 、不吃 十八、您经常吃鸡蛋吗？1、天天吃 2 、每周3次以上 3、每周两次以下4 、基本不吃十九、您常吃鸡蛋的哪部分1、整蛋吃 2、去蛋黄、只吃蛋白3、去蛋白、只吃蛋黄4、基本不吃二十、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？1、天天吃 2、每周三次以上3、每周两次以下4 、基本不吃二一、您是素食主义者吗 ?1、不是，每天都吃些瘦肉和鱼类2、是，但每天都有相应的蛋奶的摄入3、不是，喜欢吃肉，尤其肥肉4、是,完全素食二十二、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况1、基本不吃2 、每月3次以下 3 、每周3次以上
5、4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或荤油的情况1、基本不吃2、每周三次以下 3、每周三次以上4 、天天吃二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周三次以下4 、基本不吃二十五、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？ 1、经常吃，每周 4-5次 2 、每周2-3次 3 、很少吃4 、不吃二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?1、300 克以上 2、200-300 克 3、100-200 克 4、100 克以下 二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等1、经常吃 2 、每周2-3次 3 、很少吃4 、不吃二十八、您每天新鲜水果的食用量
6、是多少1、200 克以上 2、100-200 克?3、100克以下 4 、不吃、很少吃或不吃二十九、您每天吃水果的时间？ 1、两餐之间2、餐前吃 3 、餐后即吃4三十、您每天的喝水量大约是多少?1、1000-1500毫升 2 、1500毫升以上3、500-1000毫升 4 、500毫升以下 三十一、您的长期饮用水是哪一种？1、矿泉水 2 、自来水（白开水）3 、茶水 4 、纯净水三十二、您饮用水的习惯是1、在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水2、没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水3、饮水没有规律4、只有感到口渴的时候，才饮水三十三、您常喝的饮料是哪一种？1、
7、纯果汁 2 、无碳酸含糖饮料3 、咖啡 4 、碳酸饮料三十四、您有喝汤或粥的习惯吗？1、餐餐都喝2 、每天一次 3、每周三次以上、每周两次以下三十五、您通常喝汤或粥的时间？1、饭前喝 2 、边吃饭边喝 3 、很少喝、饭后喝三十六、您注意每日食盐的用量吗？用量是多少?.1、有，6克以下 2 、有,6-12克3 、没有，随口味添加、有,12克以上三十七、您有注意每日烹调油的用量吗1、有,25-35克 2 、有,25克以下?用量是多少？ _3 、有,35克以上、没有，随口味添加三十八、您家的常用油是、菜籽油、大豆油等植物油为主4、猪油或牛油等动物油为主1、色拉油、调和油 2、不固定3三十九、您家做菜
8、常用的烹饪方式是1、凉拌、清蒸2 、快炒 3 、煮、炖、焖 4 、油炸 四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗、偶尔吃腌制或油炸食品、几乎天天吃1、没有，从不吃腌制或油炸食品3、经常吃腌制或油炸食品第二部分：行为习惯调查一、您是烟民吗?1、不是，从不抽烟3、是，每天抽烟半包-1包、是，每天抽烟半包以下、是，每天抽烟1包以上二、您经常醉酒吗?1、基本不喝，喝时也是少量2偶尔喝酒，不会醉酒3、经常喝酒，偶尔醉酒4、经常喝得酩酊大醉三、您平均每周参加体育活动的时间为1、天天参加2 、每周3次以上 3 、每周3次以下 4 、基本没有体育活动四、您每天上下班使用的交通工具1、步行、自行车 2、不固定3、公
9、共交通工具4 、私家车五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗？ 1、不处于紧张压力工作状态2、偶尔会有压力3、经常处于紧张、压力状态4、天天处在高度紧张、压力状态六、您每天工作的时间平均为1、6-8小时 2 、8-12小时 3 、6小时以下4 、12小时以上七、您每天睡眠时间为?1、6-8小时2、8小时以上 3、4-6小时 4、4小时以下八、您经常外岀应酬吗？ 1、偶尔外出应酬2 、从不外出应酬3 、经常外出应酬4、天天外出应酬九、 您一日三餐按时进餐吗？-1、按时 2、基本按时 3 、很难按时4 、不按时十、您每年做几次常规体检 ?1、每年两次2、每年一次3、偶尔做 4 、基本不做第三部分：
10、健康状况调查 一、您认为自己的健康状况是（单选）A、好 B 、一般 C 、差 D 、不清楚二、您目前的体重状况是？男性正常体重（公斤）=身高100、女性正常体重（公斤）=身高105A、正常（正负10%） B、轻度超重或偏轻（10-20%）C、中度超重（20-30%） D、重度超重（30-50%）三、您排解大便情况是？ （单选）A、每天1-2次 B 、两天1次 C 、3-5天一次 D 、5天以上一次四、您目前的血压是多少?A、 100mmhg五、您目前的血脂状况如何？ （单选）D 、不知道，从来不查A、正常 B 、血脂偏高，但胆固醇正常C 、血脂、胆固醇均偏高六、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉
11、、关节疼痛等）吗？ （单选）A、从来没有 B、偶尔会有 C、经常会出现 D、每天都有七、您目前空腹血糖是多少？ （单选）A 3.9-6.1mmol/l B 、6.1mmol/l 以上 C3.9mmol/l以下 D、不知道，从未测过八、皮肤是人体的第一道防线，健康的皮肤应该是：温暖,润滑，呈淡粉色，无颜色改变，损伤，痤疮和皮疹等 下面是一些常见的皮肤问题，您有吗? （多选）A、干燥脱屑，角质层过厚B 、色斑 C 、皮肤瘙痒 D、痤疮，青春痘 E 、脂溢性皮炎F、毛囊周围淤血 G 、皮肤弹性差，皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色，褐色,暗灰色F、以上都没有九、您有下列眼睛问题吗？是哪些 （多选）A、怕光
12、 B、容易疲劳，视力下降 C、干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛） D夜盲（黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍）E 、以上都没有十、您有下列鼻部问题吗? （多选）D流鼻血 E 、以上都没有A、酒糟鼻B、鼻翼两侧皮肤油腻C毛孔粗大十一、您有下列口腔问题吗 ? （多选）A、唇部干燥，脱皮，有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 E 、以上都没有十二、您有以下症状吗? （多选）A、经常感冒，身体酸沉，免疫力下降 B 、头晕乏力，注意力不集中，记忆力下降，情绪低落甚至抑郁C嗜睡，经常困乏欲眠，睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉 ，睡眠质量下降 D、头痛，肩背腰痛E、食欲不振，没胃口，吃什么都不香或根本不
13、想吃F 、抽筋 G 、痛经H心慌气短，头昏眼花，免疫力低下，脸色苍白I 、皮肤发痒，易长痘,手脚掉皮J性欲减退，男性出现阳痿，早泄，射精困难等，女性则出现性冷淡，阴冷，性恐惧等 K、经期不顺L、易长老人斑，静脉曲张，肌肉血管弹性差 M、易衰老，比实际年龄看起来早衰 N、肝火旺，烦躁易怒 O工作效率明显下降 P 、体表温度低，手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有十三、您有下列疾病吗？（多选）A糖尿病 B 、冠心病C、高血压D 、高血脂E、脑血管疾病F、骨质疏松G、胃炎H消化性溃疡I、慢性肝炎J、肝硬化K、胰腺炎L 、慢性肾小球肾炎M肾病综合征N肾衰竭O恶性肿瘤P 、肥胖症Q、以上都没
14、有十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?、偶尔进行适量补充，不能坚持、每天补充大量营养品A、每天都根据自身需求适量补充BC从不补充任何营养品D十五、您服用过哪些营养保健食品？A、钙、锌等矿物质类 B、维生素类 C 、植物提取物类D 、没有用过调查表使用说明:本调查共分三个部分：第一部分为饮食习惯（第二部分为行为习惯（ 第三部分为健康状况（40项）10项）15项）第一、二部分每题有四个答案，选择 1得1分、选择2得2分、选择3得3分、选择4得4分。将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加，根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。第一、二项合计总分数： 。得分50-70 : A级标准一一黄金级祝贺您！能达到这个级别的人并不多，说明您非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康 意识和生活习惯，有高水准
