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1、心内抢救用药技巧之速尿篇速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。但大剂量时（1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。故速尿的使用避免过大剂量。速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。还可扩张肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。口服30-60分钟起效，
2、1-2小时达高峰，作用维持6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，作用维持3-4小时。主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。个体差异较大。治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症，也要不含糊的应用。用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药范围和原则。总结几点吧：因口服和静脉剂量范围较大，个人认为没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。对于用药总量，心
3、衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt，是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言及可用到400，甚或800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示语，药典告诉我们，一日总量不超过1000mg。可见，用药量方面还是很杂乱的。具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主张肌肉注射；静脉注射时不超过4mg/min（过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，直接静推利尿剂出现了过敏性休克，自那
4、以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解，可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接透析了；静脉用药达口服剂量的1/2时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这些我们临床上不太理会吧。副反应方面，个人是这么理解的，就是可引起各种常见的和不太常见的副反应。比如恶心、呕吐、疲乏无力、皮疹等，听力障碍、肝功能损害等，如果病
5、人出现了这些不良反应，至少利尿剂绝度脱不了干系。利尿剂在心衰的应用非常重要。当然要包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂。保钾利尿剂中的螺内酯因其改善内分泌，已经单列了。我们现有条件较常用的是：呋塞米，氢氯噻嗪。氢氯噻嗪是非剂量依赖性药物，100mg/日，剂量增加作用不再增加，指南中提出氢氯噻嗪不适用肾功能损害病人。当然呋塞米对于透析病人也是无效的。而呋塞米是剂量依赖性药物，随药物剂量作用也增加。当药物失效时增加剂量改变用药途径后还能有效，我觉得用好药物的关键是或者说如何掌握好用药，要首先明白病人对药物得敏感性不一，我给病人口服呋塞米有20mg/日，也有800 mg/日，有一例应用呋塞米20mg静注
6、，结果病人尿了9000ml,敏感病人一支或半支呋塞米可以起电解质紊乱，所以要看病人得药物敏感性，要小剂量开始，或参考以前应用剂量，这个非常重要，随着水肿的减轻敏感性还会增加，所以要经常调整剂量，这个也非常重要 ，如果掌握了利尿剂一多半心衰都能控制了。特别是改善症状非常有效，但在改善预后、预防心衰上则没有多大作用。这就要应用一些改善内分泌得药物如转换酶抑制剂，在和转换酶抑制剂合用时，利尿剂可加重低血压 ，这时要首先减少利尿剂的剂量，而不是转换酶抑制剂，很多大夫都不是这麽做的。还有一个临床常见得问题，心衰时由于肾脏供血不足，会引起肾功能损害，利尿剂应用后肾功改善，大量利尿也可以引起肾功能损害，减少
7、利尿剂的使用量常常可以改善肾功能，而不需要停用转换酶抑制剂，这有赖于临床的密切监测鉴别，转换酶抑制剂也会引起肾功能损害，混淆其中加重鉴别的难度。 襻利尿剂在心内主要用在水钠潴留引起的心衰。以下以心衰为例谈谈个人的看法：1、速尿的应用途径及调整：口服、肌注、静推和持续静滴（或泵入）。1）、口服剂量：一般从20mg开始（12次/D），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。（可见告诉患者每天能喝多少水、怎么去测体重也很重要。）。最大剂量可达600mg/D，不过还没到这个地步，一般都换成静脉的了。2）、肌注，很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在
8、急性心衰者不建议肌注。3）、静推剂量：起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般1个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）（如2小时都不拉一泡，我就要追加了，不可能等心衰患者喘上4、5个小时再去评估效果）。单次剂量不超过200mg。静推时注意要慢推，推快了恶心、呕吐反应增多。4）、持续静滴或泵入：在静推效果不好时（特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时），我认为在单次静推100mg利尿效果不佳时就应考虑换成持续静脉用药了，等剂量翻几翻到200mg，患者又不知喘上多少小时了。先静推40mg负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以1040mg/H持续静脉（建议
9、用微量泵，好调整），效果比单次大剂量IV效果要好。速尿一天总的剂量可达1G（所有途径的和）。但，单是以40mg/H泵上一天，能用到1G？ 高于40mg/H剂量时，其耳毒性副作用风险明显增加（但我也曾超过这个剂量用过，就那么一次，额。）。大剂量应用其增高血尿酸的作用也很明显。注：个人看到的，其实1000mg/D与500mg/D好像效果差不多。所以个人认为都用到500mg/D还效果不佳者，赶快建议患者去做超滤吧。2.增强速尿利尿效果的方法：1）与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米：两药交替的途径主要为口服和静推，一个泵入一个静推怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是1020mg（一般都是20mg了，2
10、0mg一支的嘛），单次静推剂量可达100mg，一般不超200mg（泵入用法：20mg负荷，继以220mg/H）.2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺内酯和双氢口服。3）明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿。（要考虑和随时评估尿能不能出来哦，补钠后还是无尿时心衰会加重的）。4）补充白蛋白：不过在心衰患者补白蛋白要很慎重的。看看下白蛋白的说明书吧。严格把握适应证和禁忌症。5）利尿合剂：加小剂量多巴胺。6)与硝酸酯类联合也可增加利尿剂利尿效果。讨论：2.关于起效时间:我们所熟知的起效时间都是从教科书中查到的。我自己的体会是抢救急性左心衰和急性心源性肺水肿时，静脉推注速尿多需0.5h-
11、1h，患者才能排出小便，症状才有较明显的缓解，这提示我们除此以外还要采取其他手段来缓解呼吸困难，比如硝普钠、氨茶碱、消泡剂等等。至于口服，个人感觉没那么快，且因人而异，因所用药物时间长短而异。长期连续用的患者真的不好说。所以，如果是老心衰长期用速尿片的患者，我往往是改用静脉，而不是加大口服剂量。3.关于用药指征：请战友解释一下其用于重度心衰时稀释性低钠血症的机制吧！（恕我愚笨）。4.用法和用量：记得导师查房时讲过，速尿是剂量依赖性药物，在一段范围内，其效果与剂量成正比，但达到一定剂量，就进入平台，再增加就无法提供疗效了。我觉得不应该讨论其最大剂量可以用到多少，而是如何用较小剂量的药物就能达到效
12、果。我们应该在使用方法上下功夫。我们科里的经验是，如果静脉剂量超过100mg/次，直接改静脉滴注，方法如下：生理盐水50-100ml+速尿20mg，6小时滴完。其实我也有疑问：把静脉入剂量减下来会有疗效吗？事实证明效果不错，而且发生低钠低钾的可能性大为减小（当然也要密切监测）；需要强调一下的是，该法不适用急性心衰的抢救。关于肌注，长河兄和夏兄都提到了不提倡这么用，我也同意，所以不讨论了。5.至于静脉注射速度，抢救的时候好像都没有注意过这个方面，领教了。关于是否稀释，其他兄弟科室使用时，均不稀释，让我很不习惯；个人觉得静推时加入10-20ml生理盐水中效果似乎好些。6.关于静脉泵入速度，不知夏兄
13、提到的“1040mg/H持续静脉（建议用微量泵，好调整）”，是经验还是资料支持，请赐教(这个剂量都是目前最新心衰指南上说的，见08年的ESC指南和09年的AHA/ACC指南，有表格列出各种利尿剂的用法。虽指南说速尿的剂量不受什么限制，但个人还是认为不要超过1G/D（这个总量也是从40mg/H算出来的），理由有：1、像有战友提到的和个人观察到得，速尿的利尿效果与剂量有关，但可能存在平台期；2、大剂量的速尿的副作用，除了电解质紊乱和代谢异常外，应警惕耳毒性；耳毒性明确与速尿输入速度和血浆峰浓度有关。虽有研究发现6H内泵入500mg以上的速尿没有听力丧失，但我用过100mg/H泵入期间，患者诉耳鸣和
14、听力下降，不过一般是可逆性的。而更高的剂量可发生永久性耳聋。速尿也没必要用的那么高的剂量，不是有超滤可以替代嘛。剂量越大，副作用越多啦。)7.关于增强速尿利尿效果的方法：1）没用过托拉塞米没有发言权2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺内酯和双氢口服，想请教一下与双克合用时怎么用，因为实际工作中我很少这么用，也很少见上级这么用。对于慢性充血性心衰患者，控制体内液体量，我们往往是口服速尿20-40mg/次，隔天或隔两天一次，效果很好，延长住院间隔。3）明显低钠血症者，都应该区分是低钠性低钠血症还是稀释性低钠血症；关于后者的疑问上面已提；如果是严重的低钠性低钠血症，用速尿的效果很差了，
15、不管是否静推还是泵入，直接上透析，纠正电解质失衡。4）补充白蛋白：个人感觉可以试用，尤其对于水肿明显的患者。因为低胶体渗透压的情况下，细胞外液体多淤积至组织间隙，体内有效血容量是少的，肾血流量必然明显减少，这种情况下仅增大速尿剂量也无法增加尿量。如果担心加重心衰，可以透析过程中使用，只是大多数患者都不接受有创的方法。5）利尿合剂：加小剂量多巴胺，夏兄已经提到的。效果确实不错，我们常常是20mg速尿+20mg多巴胺按上法静脉滴注，效果确实不错。我个人在运用速尿时一般先从20mg开始，若1小时以内无尿，加倍给予，直至有尿，个人的经验是，一周内没用过利尿剂的人，有尿就开始根据尿量，补钾每天3-4克，
16、我习惯用氯化钾注射液液口服，一般三到五天不用查电解质和肾功能，当然急性心衰还要配合限盐、吗啡、硝酸甘油、吸氧等等，我也是上面兄弟们说的，60mg一下直接入壶，100mg以上静脉滴注，以后要注意一下入壶的做法了。小剂量多巴胺加速尿也很常用，不光在心衰用，肝肾综合症、肾衰也很常用。关于低血压的问题，一部分是利尿剂引起的，也有部分是心衰时心输出量下降引起的，还是要仔细辨别。血肌酐升高好像也有类似原因，心输出量下降，肾灌注也下降，也会出现氮质血症，要和利尿剂引起来的区别一下。稀释性低钠血症，记得师父说，在利尿剂里头速尿在利尿的同时，是丢失钠最少的，所以稀释性低钠血症时，速尿是可以使用的，当然还得限限水、查血钠，必要时补。试想一下，一个心衰病人，如果不用利尿剂，还有哪个药能很快缓解症状？速尿剂量问题，在一定剂量范围内，呈剂量依赖。在急性心衰肯定静脉用，缓解后继续用药或维持用药选口服。要
