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1、急诊开放式教学在内科见习中的应用和思考Applications ofIntroducingOpen StyleEmergencyTeaching to Internal MedicineInternships刘英莉 1,2 庄衍1 沈道洁 1 张薇 1,2 陈元美1Liu ying-li, Zhuang yan, Shen dao-jie, Zhang wei, Chen yuan-mei (Corresponding author)作者单位：1.上海交通大学医学院附属第九人民医院临床医学院2.上海交通大学医学院附属第九人民医院肾内科1. Ninth Peoples Hospital Scho
2、ol of Clinical Medicine Affiliated Shanghai Jiaotong University 2. Nephrology division of Ninth Peoples Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong university school of medicine 第一作者简介：女，34岁，医学博士，肾脏内科主治医师，目前负责临床医疗系本科生内科学见习带教工作，主要研究方向为干细胞在肾脏疾病中的应用。联系电话：13024146999. Email:通讯作者：陈元美Email:电话：13817149498摘要： 内科见
3、习是医学生理论联系实践的桥梁学科，急诊科是培养学生应急能力、急救技术和医患沟通能力的重要科室，文章探讨了急诊开放式教学引入内科见习的可行性、存在的问题以及解决方法。关键词：内科见习 急诊带教 开放式教学 For medical students, the internal medicine internshipis a bridge connecting theories and practices; while the Emergency department is an important war-fieldfor medical trainees to cultivate the abi
4、lity responding emergent situations,exercise first-aid techniques, and practice skills to communicate with patients. This thesis discusses and explores the possibilities, problems and methods for the introduction of open style emergency teaching (training)tointernal medicine internships.关键词：内科见习 急诊带
5、教 开放式教学Key words: internal medicine internships; emergency teaching (training); Open Style Teaching开放式教学，渊源于科恩（R .C .Cohn）1969年创建的以题目为中心的课堂讨论模型和开放课堂模型-人本主义的教学理论模型；同时，还渊源于斯皮罗（Spiro）1992年创建的随机通达教学和情景性教学-建构主义的教学模式。这些教学理论模型强调：学习是学习者主动建构的内部心理表征过程，教师的角色是思想的催化剂与助产士，教师从知识的传输者变为指导者，学生从知识的被动接受者变为知识的主动建构者。临床医学
6、是一门理论性、实践性和应用性均很强的学科，临床见习是学生从基础知识走向临床的桥梁学科，是培养和提高学生运用所学理论进行逻辑思维与临床实践综合运用能力的重要阶段，而内科疾病由于其复杂性、临床表现的多样性、和涉及知识的广泛性成为临床医学生学习的重点和难点。急诊科是医院诊治和抢救急、危、重患者的场所，也是培养学生应急能力、急救技术和医患沟通能力的重要科室，急诊带教必需正确引导、严格施教，培养学生的急救意识，将判断能力、应变能力、沟通能力、分析解决问题的能力作为带教的重点内容，本文总结了我院利用暑期社会实践的时间进行急诊开放式教学的实践和经验，与同行们探讨更为有效地临床带教方法。1. 急诊开放式教学的
7、实施方法我院作为2010年上海世博会世博园区内的三级甲等综合性医院，在今年上海世博会召开期间急诊任务更为繁重，我们临床医学院三年级的学生利用暑期社会实践的时间来到急诊，担任内科助理医生的角色，帮助预检患者，检测生命体征，询问病史，跟随带教老师诊疗患者，带教老师有针对性的为学生讲解急救知识，在实际工作中带教讲解心肺复苏、电除颤、洗胃、静脉置管、气管插管、呼吸机的操作和应用流程；同时，在不影响急诊正常工作和诊疗的间隙，给学生梳理临床诊断思路，因材施教，制定个体化诊疗方案。由于急诊病种较多，学生在见习过程中不仅树立了急救意识，增强了医患沟通的能力，而且看到了很多常规见习中难以见到的病种和阳性体征。2
8、. 与传统内科见习模式的比较在传统的教学模式中，我们的内科见习一般每个系统疾病安排2-3次见习，选取典型的病种病例，带教老师首先系统地复习理论知识，对理论课所讲的重点予以强调，安排学生分小组（6人一个小组，每个小组安排一个病人）询问病史，体格检查，然后集中讨论，针对该患者的临床表现和体格检查、辅助检查结果，对该患者做出诊断和鉴别诊断，并讨论患者的诊疗计划，最后由带教老师点评总结。该模式学习较系统，学生对于安排好的疾病会有一个较为清晰、系统、全面地认识，缺点在于由于学生查看患者时已经知道患者的疾病，询问病史有针对性，所以缺少了学生主动地分析和思考过程；另一方面，有些患者由于已经治疗了一段时间，在
9、临床检查中所表现的阳性体征缺乏特异性；由于目前医疗环境的恶化，有些患者对配合教学积极性不高，甚至拒绝见习医生询问病史和体格检查，造成见习所见病人不典型，阳性体征难以见到等问题。内科急诊开放式教学，所见患者具有不可预见性、多样性，既有常见的上呼吸道感染、胃肠炎、中毒和上消化道出血，也有急、危、重的心脑血管疾病、肿瘤晚期患者和糖尿病的急性并发症，以及少见的主动脉夹层、甲亢危象、自身免疫性疾病如菊池病等。学生在急诊环境中询问病史必须要主动、仔细、全面、重点突出、高效，迅速准确地判断患者的急、危、重的程度，高度调动了他们的积极主动性，思维活跃，学习过程比传统教学生动，学生对这些疾病的临床表现印象非常深
10、刻。缺点在于急诊由于工作量极大，带教老师缺少足够的时间系统地讲解所遇到的疾病，只能提纲携领的概括和点拨学生，很多问题需要学生回到学校慢慢消化；而且由于急危重患者居多，带教老师必需高度警惕，严格督导学生参与诊疗过程，以免发生医疗事故。3、关于急诊开放式教学的几点思考（1）应重视人文精神的培养和灌输由于目前片面的舆论导向，恶劣的医疗环境，导致医患关系空前紧张。医生过于依赖医技检查，为节约时间、提高效率，和患者沟通的时间越来越少；患者方面一方面不信任医生，另一方面又对医疗服务有着过高的期望，对医疗活动中存在的风险及医学科学的局限性不理解，加上医疗费用、医疗条件等诸多问题而倍加焦虑。急诊日常患者又以急
11、、危、重者居多，人文关怀在急诊医疗过程中更为重要。在急诊的环境中带教老师首先应做到尊重患者人格，关心病人需要，爱护病人，并注意保护患者隐私，帮助患者消除顾虑，树立战胜疾病的勇气和信心，通过言传身教让学生感受到沟通的技巧，以及人文关怀在医疗过程中的重要性。教师可以利用空闲的时间与学生一起剖析医患关系的原因，引导学生学会换位思考，切身体会患者的需求，使学生在重视患者情绪状态和可能的心理-社会影响因素的基础上，掌握医患沟通的技巧，并能恰当应用。从而大大消除医患之间交往的阻抗，使患者真正感受到贯穿在疾病治疗之中的整体医疗服务和人文关怀。（2）可与PBL教学模式相结合提高教学效率PBL（problem
12、based learning）教学法是以问题为基础，学生为主体，教师为导向的小组讨论式教学法。把学习设置于复杂的、有意义的问题环境中，通过学生小组合作形式共同讨论和解决问题，学习隐含于问题背后的科学知识，促进解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。急诊开放式教学的优点就在于医疗实践中不断向学生提出问题，激发学生学习的主动性和自觉性。带教老师如能及时总结和归纳出临床诊疗中需要思考的问题，引导学生进一步去思考、分析并找出解决问题的办法势必会使得教学效果得到极大地提高。例如：碰到一个胸痛的患者，可引导学生回到学校后认真思考并总结：哪些疾病会引起胸痛？该患者主要考虑什么疾病？有哪些证据可以支持你的诊断
13、？应该做哪些检查帮助鉴别和明确诊断？需要动态观察患者哪些体征和实验室检查？你认为进一步的治疗应该包括哪些方面？引导学生全面的思考问题，让他们学习自主地分析问题和解决问题，加强他们知识的纵向、横向联系性，而不再是单一的疾病模式。（3）急诊开放式教学存在的问题及对策首先由于本科教学学时的限制，急诊开放式教学不可能占据大量的课时，只能利用节假日和假期以及学生们的课余时间，作为内科见习的辅助教学；其次，要求急诊带教教师具有高尚的医德，良好的沟通技能并具有教学热情和高度责任感方能起到言传身教的效果；再次，学生方面存在知识储备不足，沟通技巧欠缺，工作中自信心不足等问题，需要教师合理的引导、鼓励和修正方能达
14、到良好的教学效果。我院通过开展急诊开放式教学，在暑期结束后，临床医疗系的学生们主动向教务部门申请，要求每天下午6-8点能够分小组轮流去急诊见习。能够让这些热衷于网络和各种电子产品的年轻人主动走出宿舍，走向临床，主动地去撷取知识，我们感到很欣慰。德国教育家第斯多惠认为“教育的艺术不在于传授知识，而在于激励、唤醒、鼓舞”。激励就是激发学生的内在动因，挖掘自身潜能，形成积极主动的心理，促进其全面发展。通过急诊开放式教学，学生们感受到了学有所用的动力，唤醒了他们救死扶伤的职业精神，而他们在急诊诊疗过程中得到的认可和肯定也将鼓舞他们在医海学涯中不断地去努力进取、探索和发现。参考文献：1、 李云涛，石琳熙。在临床医学见习中培养学生的人文精神。西北医学教育J。2010，18（1）：68-71。2、 侯振江，王娇，祁秀玲。PBL教学模式在我国医学教育应用中的现状分析。医学信息J。2010，23（1）：23-24。3、 卞亚红，张力，孙项洁，付清。混合教学模式在临床带教中的应用和研究。中国高等医学教育J。2010，4:90-91页4、 姚小飞，秦文刚。论高等医学教育的特殊性。西北医学教育J。2010 18（1）：12-14叶妮，倪水琴。医学本科生见习效果影响因素分析及对策。西北医学教育J。2009，17（1）：200-202 5、
