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1、新制医院评鉴基准暨评分说明第四章 完备的医疗体制及运作评鉴基准评分说明参考法规4.1医疗部门及运作机制4.1.1适当之医疗部门组织重点 应有适当的医师与各医疗部门之组织机制及体制，医院必须充分确保医师及各医疗部门人力充足，俾能充分发挥诊疗功能。医疗部门之组织必须明定诊疗责任，并具备与其它部门合作及协调之机制。另亦须因应业务需要组成必要的委员会。注对于兼任医疗人力，应掌握实际情况以利评估14.1.1.1适当之医疗人力配置及素质良好C：1. 医师及医事人力配置必须符合相关法规标准，并确保其素质良好。2. 依据医院功能，应有充足之专科、次专科医师及护理人员等专业人力及确保其良好素质。3. 因医院角色
2、任务之差异，应设置充足之社工及医疗信息管理等人力。B或A：符合C项，且1. 医师及医事人员超出或优于医院设置标准者2. 登记人力实质运作且表现程度良好。医疗机构设置标准附表一24.1.1.2制定符合现况的组织图C：1. 须以组织图表示各医疗科及诊疗设施之组织体制。2. 组织图必须整合组织现况；若组织体制有所改变，应迅速对应修正组织图。3. 将主要委员会明订于组织图，如感染管制委员会、病人安全相关的委员会、药事委员会及手术管理委员会等。B或A：符合C项，且实际运作及质量优良者。注于实地评鉴了解该院组织图之内容，如有不明之处以面谈或抽问方式评估。34.1.1.3各部门的职掌及职务规范明确C：1.
3、须整合组织现况，制定医师及各部门之职掌及职务规范。2. 新职位设置时，须对应重整相关职掌及职务规范B或A：符合C项，且1. 以各部门成员各司其职且实质运作质量优良者。2. 跨部门运作质量协调良好者。4.1.2医疗部门运作适当重点1.评估医师及各部门顺利执行业务并妥善发挥功能。2.应定期举行院务会议或医疗相关讨论会议以提升医疗业务并决定方针，据以促进诊疗科别间及部门间的协调。3.应明确推行告知后同意（Informed Consent）与病人安全等诊疗方针及目标，让医师及各部门工作人员彻底知悉，并举行各项相关活动。注医疗部门的经营管理因各专科领域之差异，不易确立其组织方针，故医院管理者（院长、副院
4、长）应超越医疗科别的藩篱而发挥领导力。44.1.2.1定期举行各医疗相关讨论会、会议等，并有纪录C：1. 应定期举办各医疗相关讨论会、研讨会等会议。2. 各项医疗相关讨论会等应做成会议纪录并确实执行相关决议，且有结论及心得。B或A：符合C项，且举行联合科际之会议及全院性医疗相关等联合会议，其执行质量之质、量均优良。注1. 小型医院可将相关议题之会议合并进行，或藉由全院性之会议来讨论；而研讨会可藉由院际合作来举行。2. 会议纪录的形式由医院决定，但内容应有所区分。54.1.2.2有关诊疗上的策略方针及目标应明确C：1. 诊疗计划需明确，并有相关病历纪录可查。2. 须致力于告知后同意（Inform
5、ed Consent）、住院诊疗计划及临床路径等政策之制订及实行。B或A：符合C项，且1. 临床路径之执行成果有检讨及改善措施。2. 执行质量程度优良。注 经由面谈及抽问各部门工作人员之方式进行审查。64.1.2.3医师及各部门工作人员均能完全了解基本方针及目标C：1. 病房及各部门之医师及工作人员均应清楚了解机构基本方针及目标。2. 医院管理者（院长、副院长）及主管有将医院基本目标传达给工作人员知悉。B或A：符合C项，且应有促进医师对医院归属感的措施或政策。74.1.2.4各委员会定期举行，并有纪录且确实执行会议决议事项C：1. 各委员会应有明确的设立目的及业务范围。2. 定期召开会议，并有
6、会议纪录，并确实执行会议决议事项。B或A：符合C项，且1. 各委员会执行流程质量及决议案之执行质量优良。2. 会议纪录应包含上次会议决议办理情形，并定期追踪及检讨改善。注医院的委员会组织章程应独立且明确，可视情况将实际运作或会议予以合并，但各委员会之会议纪录需明确区分。4.1.3医学伦理与法律之加强与教育重点医疗提供者除了应提供病人适当之医疗照护，亦需有医学伦理与法律之涵养。1. 应充分顾及病人权利，并强调病人个人隐私之确保、提供病情充分 的说明并确认应经病人同意后始进行相关医疗等。2. 器官移植、基因治疗及生殖医疗等之实施，须就生命伦理之观点慎重检讨。3. 以重症医疗为任务的医院，应设置检讨
7、医学伦理与法律问题的机制，并实施医学伦理与法律相关教育。4. 临床研究及人体试验的伦理议题亦已成为重要课题，应对受试者提供充分的说明，并在获得明确的同意后实施，并具备明确之程序书及执行规章。注医师对医学伦理应有的态度，应充分理解世界医师会之日内瓦宣言、临床研究之赫尔辛基宣言、病人权利之里斯本宣言等有关医学伦理相关之宗旨及摘要。医师法医师执业登记及继续教育办法【国际宣言】日内瓦宣言赫尔辛基宣言里斯本宣言84.1.3.1建立机制以检讨医学伦理与法律相关之病例与主题，其运作良好C：1. 设置有检讨医学伦理与法律相关之病例与主题的医学伦理委员会或相关组织。2. 视必要举行会议并有会议纪录。3. 会议内
8、容包括检讨案例或人体试验之讨论等。B或A：符合C项，且1. 执行之完整性并执行评估。2. 检讨院内实际发生案例。注评量重点：应讨论院内病例，而非仅安排专家演讲、上课。94.1.3.2对院内医师及医事人员施行医学伦理与法律相关之教育训练C：1. 定期实施医师及医事人员医学伦理与法律相关之教育训练活动。2. 须视需求订定教育训练活动计划并确实执行。B或A：符合C项，且执行成果优良，如有施行人体试验，应有人体试验审查及遵守行政院卫生署订定之人体试验委员会相关规范。医师执业登记及继续教育办法4.2图书及文献查阅机制4.2.1建立完善之图书、文献数据查阅机制重点为因应医学的进步，维持及提升优质医疗，应编
9、列适当预算购置必要的图书及期刊杂志。图书及文献数据应有妥善保存与管理，并公告新购入图书相关之信息，以用于全体工作人员之继续教育。注1. 以访视相关部门、面谈教育训练及图书管理人员之方式审查。2. 若大学附设医院设于校区内，而图书馆设置在医学院而不是在医院时：(1) 医院人员应可自由阅读。(2) 应依照医院人员需求及期望购入图书。104.2.1.1图书之管理良好C：1. 图书须以一定的方式分类、整理并能迅速取出。2. 若医院未设置图书室，则图书可由各部门自行保管，但医院必须掌握其保管处所及管理状况。若医院设有图书室，原则上应由图书室统一管理图书及杂志，并需有馆藏目录；必要的图书可由各部门自行保管
10、，但图书室必须确认其保管处所及管理状况。3. 应有人员负责管理图书，并订有明确之权责。B或A：符合C项，且执行状况良好并定期评估。114.2.1.2购置必需的图书及期刊，并定期提供各部门最新的图书信息4.2.2适当的图书利用率及方便性重点1.为促进医院内的工作人员对书籍及杂志阅读、借出及检索文献方面之方便性。应能于上班时间提供图书借阅服务及24小时网络相关服务，并具备工作时间外复印机的利用等使用说明。2.提供光盘或与院外数据库信息中心联机存取的计算机文献检索系统，并提供容易获取相关文献之方式。注医院应有病人健康教育及健保、医疗、福利相关图书，供院内病人及家属或民众参考利用，以评估医院对小区健康
11、教育活动之参与。但应注意医院对购入此类图书之管理与规划。124.2.2.1适当的图书利用率C：1. 应具备图书、使用规章，且医院内各类职员均可利用。如医院设有网络数据库、图书室或阅览室，则应有使用规范。2. 图书管理人员应充分了解图书使用情形。B或A：符合C项，且1. 执行状况良好并定期评估。2. 提供上班时间外之利用机制。3. 应有使用率之统计纪录。134.2.2.2文献检索C：1. 应有光盘检索或与院外的数据库信息中心联机可存取的计算机文献检索系统。2. 应有管道或方式可取得大学图书馆及其它医院图书室之文献。B或A：符合C项，且定期举办说明会或明订使用说明，以利同仁使用。4.3临床病理/医
12、事检验及输血作业4.3.1临床病理/医事检验部门体制完备重点1. 临床病理/医事检验部门是为符合医院诊疗服务功能之临床检验为目的而设置，对疾病之诊断及治疗具有重大的任务，应24小时提供。2. 该部门依业务委托及执行方式之不同，应配置不同但充足之工作人员、设施、设备及机器。3. 临床病理/医事检验部门需要精密的记录或分析仪器，必须经常执行设施、设备及机器之保养、检查。4. 应建立对感染性废弃物、毒物或腐蚀性物质的妥善管理机制，确立防灾对策，不可成为医院内的污染源。144.3.1.1应由有适当训练、指导、技巧及经验的人员执行检验工作并了解其临床意义C：由院内其它科别医师兼任，或由非专任医师施行、委
13、托院外单位执行病理诊断。B：符合C项，且相关人员对于危险异常值应立即通报给医师。A：符合B项，且有专任临床病理医师。154.3.1.2应由有资格的人员负责管理医事检验服务或临床病理服务C：1. 医事检验人力及资格符合医疗机构设置标准。2. 医事检验服务或临床病理服务，制定有相关作业规定。B或A：符合C项，且1. 能迅速提供必要的检验结果以符合一般或急诊需求2. 统计分析对过去案例进行事后检讨者。3. 对重要且有时效之检验结果能迅速传递给主治医师者。注1. 医事检验师及事务人员之配置，其人数须考虑医院规模及其它一般条件而异。2. 有资格者即有执照之人员，医事检验人力及资格均应符合医疗机构设置标准
14、，而负责管理则是责任与职务的分派。医疗机构设置标准164.3.1.3定期检查、维修、校正所有检验仪器，并有纪录C：1. 具备设施、设备、仪器的检查、保养手册，并确实遵守相关检查、保养规定。2. 检查、保养纪录应妥善保存并可查阅。3. 应记录机器故障或失灵原因并妥善保存，有助日后之保养、检查。B或A：符合C项，且纪录内容完整且定期检讨。174.3.1.4应订定并执行检验室安全计划，且妥善记录C：应订定并执行检验室安全计划，且妥善记录。B或A：符合C项，且安全计划完备，纪录内容充足且定期检讨。注安全计划对象包括感染性物质、危险及有害物质的处理。有害事业废弃物认定标准4.3.2临床病理/医事检验部门运作良好重点1.专任病理及检验医师的必要性及诊断体制须考虑医院的规模、生化检验数、手术件数、细胞诊断数、病理解剖数等条件而评估。2.若医院本身并无设有临床病理/医事检验部门时，应评估如何有效利用外部资源建立病理、检验体制。184.3.2.1应遵循程序进行检体采集、标示、处理、安全运输及弃置的工作C：应订定相关作业之标准作业程序并确实执行。B或A：符合C项，且执行状况良好并定期评估。194.3
