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1、医院感染管理质量考核细则医院感染管理质量考核细则项基本要求缺陷内容扣分目标准保持环境清洁。每日清洁桌面、 地面， 1、各室环境、物表卫生不0.5 分门被血液污染的台面应用高效消毒剂处1符合要求分理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭、紫外线灯管表面有灰尘0.52次，表面无尘，确保消毒效果。3、卫生工具未分区使用0.5 分诊感染病人自体采集的血液应隔离储1、未隔离储存1 分存，并设明显标志。2、无隔离标志0.5 分医采血时做到一人一针一管一带一消未执行一人一带一消毒0.5 分院毒。感盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按时更换消毒容器及0.5 分每周更换 2次，同时更换消毒液，并注消毒剂 1次明启用
2、时间。2、未注明启用时间0.5 分染消毒药械及一次性使用医疗卫生用1、过期未按要求更换1 分品在有效期内按要求使用，无相应过期2、消毒剂未及时加盖，0.5 分物品。3、有过期的消毒、 灭菌剂1 分及一次性使用医疗用品管医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用1、未按要求分类收集10.5 分后的一次性用品、废血和血液污染物按次医疗废物管理条例分类收集，焚烧2、未实行交接双签字0.5 分理处理，包装容器符合要求，交接双签字。3、未加强医疗废物管理造2 分成流失或感染扩散各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘11、各室环境、物表不符合0.5 分蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭要求次，表面无尘，确保消毒效果。2、
3、紫外线灯管表面有灰尘0.5 分妇3、卫生工具未分区使用。0.5 分消毒药械及一次性使用医疗用品在1、过期未按要求更换1 分有效期内按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖0.5 分3、有过期的消毒、 灭菌剂1 分科及一次性使用医疗用品能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正确选择或使用化学0.5 分使用方法及物品的性能正确选择和使用消毒剂化学消毒剂。感使用的无菌镊或持物钳采用干缸保未做到每台手术更换1存，有效使用时间 4小时，每台手术更换，如手术时间超过6 小时应按 6 小时更换一次。染科室自备各种无菌包外标识明确，有1、无菌包外标识不明确缺0.5 分使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、1
4、 项失效期及责任人签名，必须在有效期内2、发现无菌包 1 个过期2 分使用。管工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性理诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。常用无菌敷料罐采用小包装标识明确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间。盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换 2 次 ,同
5、时更换消毒液 ,并注明更换时间。1、进入产房未更衣、 换鞋0.5 分2、接生时未严格执行无菌0.5 分操作原则 1 项3、操作前后未规范洗手或0.5 分手消毒1、进入无菌组织的器械未0.5 分做到一用一灭菌2、接触粘膜的用品未一用0.5 分一消毒1、标识不明确缺 1 项0.5 分2、筛孔未关闭0.5 分1、未按要求更换扣0.5 分2、未注明更换时间0.5 分对患有或疑似传染病的孕妇，应做好1、对患有或疑似传染病的1 分隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，产妇未隔离待产用后的一次性医疗用品必须放入黄色废2、术后器械及物品未执行0.5 分物袋内密闭运送无害化处理，室内终末双消毒消毒，有记录，相关手
6、术器具双消毒。3、手术间未严格终末消毒0.5 分一次性使用医疗用品及其他医疗废1、未按要求分类回收10.5 分物的收集符合医疗废物管理条例 ，按次要求毁形，分类收集，行双签字。2、未实行双签字0.5 分3、双签字不及时0.5 分4、未加强医疗废物管理造2 分布局合理 ,分污染区、清洁区、无菌区，成流失分、布局不合理、区域划分0.51各区标志明确，人、物流向合理，不准不明逆行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁2、区域标志不明确0.5 分物品、消毒药械分柜存放，符合要求。3、物品存放 1 项不符合要0.5 分求各区清洁干净，水池无污迹 ,无菌物品4、无标识扣 0.1 分。0.5 分、各室环境、物表不符
7、合0.5分1存放柜、包装台、无菌物品发放台、高要求消压灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周2、紫外线灯管表面有灰尘0.5 分毒用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保3、卫生工具未分区使用0.5 分供消毒效果。应无菌室、包装室每天按要求进行空气未进行空气消毒和物表擦1 分室消毒和物表擦拭消毒拭消毒医消毒药械及一次性使用医疗用品在1、过期未更换 1 次1 分院有效期内按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖0.5 分感3、有过期的消毒灭菌剂及1 分染一次性医疗用品管能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正确选择或使用化学0.5 分理使用方法及物品的性能正确选择和使用消毒剂质化学消毒剂。量工作人员
8、进入无菌物品存放间应戴1、进入无菌物品存放间未0.5 分考口罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应戴口罩、换拖鞋、戴帽子核严格执行无菌操作原则。1 项1 分细2、发放无菌物品违反无菌则操作原则各类物品回收后严格按消毒技术规未按要求进行相关处理10.5 分范要求行初洗、精洗、包装、载装及项灭菌后处理。包装符合要求，包布干净干燥无破1、包装不符合要求 1 个包0.5 分损，一用一洗。2、包布未一用一洗0.5 分灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品1、无明确标识 1 件物品 10.5 分名称、灭菌日期、失效期、责任人，定项期检查，保证在有效期（ 7 天）内，杜绝2、无菌物品存放柜（架）0.5 分不合格物品发放
9、到科室。内有过期包 1 个3、经反应有不合格物品发1 分放到科室 1 次。4、储槽筛孔未及时关闭。0.5 分使用后的一次性注射器、针头按规范1、未按要求规范毁形， 分0.5 分要求毁形分类收集，交接双签字。类收集2、交接双签字不及时10.5 分次。3、未加强医疗废物管理造1 分成流失 1次检布局合理，工作区与生活区分开，分1、布局不合理、区域划分0.5 分验为清洁区、半污染区、污染区，符合医不明确科院感染预防与控制工作流程。无菌物品、2、区域标志不明确0.5 分医清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗3、物品存放 1 项不符合要0.5 分院卫生用品分柜存放，有标识，符合存放求感要求。4、无标识0.
10、5 分染各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘1、各室环境、物表 1 处不0.5 分管蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1符合要求理次，表面无尘，确保消毒效果。2、紫外线灯管表面有灰尘0.5 分质3、卫生工具未分区使用0.5 分量室内定时通风，污染区每天按要求进未进行空气消毒和物表擦0.5 分考行空气消毒和物表、地面、水池擦拭消拭消毒 1项核毒细消毒药械及一次性使用医疗用品在1、过期未按要求更换11 分则有效期内按要求使用，无相应过期物品。次2、消毒剂未及时加盖0.5 分3、有过期的消毒灭菌剂及1 分一次性医疗用品能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正确选择或使用化学0.5 分使用方法及物品的性能合理选择和使用消毒剂化学消毒剂。盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按要求更换0.5 分每周更换 2 次,并同时更换消毒液。、未注明更换时间0.5分2静脉采血必须一人一针一管一带一1、未做到一人一针一管一1 分消毒；微量采血应做到一人一针一管一带（或一片分片一消毒，执行率 100% 。、未做到一人一巾一消毒0.52在进行采血、穿刺等操作时就严格遵1、违反无菌操作原则10.5 分守无菌技术操作原则；严格执行手卫生项规范：结束操作后或检验同类标本后再2、结束操作后未洗手0.5 分检验另为一类标本前，均须用肥皂流动3、有伤口未戴手套接触标0.5 分水洗手 2 3min ，若手上有伤口
