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1、有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件 中华人民共和国卫生部 2009-08-1717:16:31 法律2004年 中华人民共和国传染病防治法法规2003年 医疗废物管理条例2006年 艾滋病防治条例规章2002年 消毒管理办法2003年 医疗卫生机构医疗废物管理办法2004年 医疗废物管理行政处罚办法（试行）2005年 医疗机构传染病预检分诊管理办法 2006年 医院感染管理办法规范及标准2001年 医院感染诊断标准(试行).doc2003年 医疗废物分类目录.doc2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.doc2004年 抗菌药物临床应用指导原则.doc2004
2、年 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）.doc2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).doc2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc2005年 血液透析器复用操作规范.doc2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.doc2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范.doc2009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范.pdf医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf医务人员手卫生规范.pdf医院隔离技术规范.pdf医院感染监测规范.pdf护理核心制度日期：
3、2月29日 15时 来源：公务网 hdh6363638 【字体：大 中 小】 【页面调色版 】1、护理质量管理制度一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(级)由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组(级)由34人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月
4、报表报护理部，研究分析问题，制定措施并落实。3、护理部护理质量控制组(级)由56人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检
5、查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。2病房管理制度一、在科主任的领导下，病房管理由科主任负责，护士长积极协助，全体医护人员参与。二、严格执行陪护制度，积极开展卫生宣教和健康教育，教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按规定着装。六、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定期清点。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召开工休座谈会，
6、听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，不断改进工作。九、病房内不接待非住院患者，不会客。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水和长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风。病房卫生间清洁、无味。3抢救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平文章来源：中国公务网 2008-2-29 15:53:25。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟
7、练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。4分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特别护理要求(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落
8、实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育二、一级护理要求(1)每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理要求(1)每12小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。
9、(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3)督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。5护理交接班制度一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规
10、定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。八、交班方法 1、文字交接；2、床头交接； 3、口头交接。6查对制度一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执
11、行医嘱时应注明时间并签字。二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。
12、六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。七、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。八、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒
13、时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。7、给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。二、了解患者病情及治
14、疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查七对制度Www.GongWu.Com.Cn 2008-4-8 1:35:04。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后如有不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。八、治疗后所用的各种物品进行初
15、步清理后，由中心供应室回收处理。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。8、护理查房制度一、护理部主任查房1、护理部主任每日随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。二、科护士长查房1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。三、参加医生查房病区护士
