学生健康状况调查表

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蕉城区六都学校学生健康状况调查表尊敬的家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动,现进行学生特殊体质调查,敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过疾病,请在“身体状况”栏内写明相关部位,请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假,由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。蕉城区六都学校2015 年9 月 1 日蕉城区六都学校学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭详细住址您孩子的身体状况您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时,是否有指定医院？如有，指定医院为(空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校,由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码联系人手机号码父亲母亲家长签字：