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1、肝胆外科护理查房（全院）查房内容： 顾莉萍护士长：今天我们针对一例胆总管结石，急性胰腺炎病人做一个护理查房，下面由陆 华英来汇报一下病人情况。陆华英主管护师：1、现病史：患者二天前感上腹部隐痛不适，持续不缓解，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻， 未予重视。六小时前感疼痛加重，性质剧烈，向背部放射，改变体位不缓解，无左上肢放射， 伴恶心，呕吐，为胃内容物，疼痛持续加重，至我院就诊，查腹部彩超示：胆囊稍大，胆囊 炎，胆囊结石，胆总管胰腺段结石伴肝外胆管扩张。拟“急性胰腺炎，胆总管结石伴急性胆 管炎，胆囊结石伴胆囊炎”收入院。入院生命体征体温：36.7r 脉搏：76次/分呼吸： 16 次/分 血压： 1
2、03/67mmHg。2、既往史: 平素体健，自诉有“高血压”病史多年，不规则服药治疗，血压控制不详。否 认肝炎、结核等传染性疾病，无手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。3、目前一般情况：神志清，精神可，T管在位畅，引流量200m 1,色棕黄。4、实验室检查：血淀粉酶 2567U/L， WBC14.25x109/L ALT171U/L AST343U/L TBIL 38.4umo1/L, DBIL 20.8mmo1/L5、辅助检查：腹部彩超：胆囊稍大，胆囊炎胆囊结石，胆总管胰腺段结石伴肝外胆管扩张。 腹部CT：考虑胆囊结石、胆总管结石伴胆囊炎；胰腺周围渗出影，考虑胰腺炎。6、专科情况：腹平，
3、软，右上腹、右中腹及剑突下压痛，以剑突下为重，伴肌卫，无反跳 痛, Murphys征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。7、当前治疗情况：于11-21在全麻下行OC+CBDE+T管引流术，今日术后第六天，T管在 位畅，继续予补液，预防感染，止血，保肝等治疗，可下床活动。顾莉萍护士长：听了陆华英主管护师的汇报，下面来学习一下胆总管结石的相关知识。陆华英主管护师：胆道结石是胆道系统中最常见的疾病肝内胆管结石肝外胆管结石: 肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊 胆汁的分泌：约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，成人每日分泌量约8001000ml，参与脂肪的消 化和
4、吸收 。胆汁的排泄：未进食时：肝细胞分泌一胆小管一小叶间胆管一左、右肝管一肝总管一胆囊管一胆 囊贮存与浓缩。当进食时：肝内胆汁一左、右肝管一肝总管一胆总管一肝胰壶腹一十二指肠大乳 头一十二指肠降部。胆囊内胆汁一胆囊管一胆总管一肝胰壶腹一十二指肠大乳头 f十二指肠降部。胆道结石病因： 不可更改因素：年龄增长、女性、种族、基因和家族史 可逆转因素：妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、口 服避孕药，代谢综合征等。胆道结石临床表现：1. 消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生 胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。
5、2. 黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。 黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他 组织和体液出现黄染。 隐性黄疸：血清总胆红素浓度17.1 34.2umol/L（l2mg/dl）时，肉眼看不出黄疸。 显性黄疸：如血清胆红素浓度高于 34.2umol/L（2mg/dl）。胆红素的转化结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，被细胞还原为尿（粪）胆素原。绝大部分尿（粪）胆素 原随粪便排出，小部分（约1/10）被肠粘膜吸收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪）胆 素原，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅有小部分经体循环，通过 肾脏
6、排出。在胆红素代谢过程中，任何一个环节发生了障碍，都将引起胆红素在血浆内含量升高，产生 高胆红素血症。3. 发热：提示合并胆道感染。胆道结石的并发症1. 急性化脓性胆管炎Charcot （夏科）三联征：指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状顺序出现）。Reynolds （雷诺）五联征：再加休克（血压下降，脉搏细速等）和中枢神经系统抑制 （神智欠清，烦躁不安等 ）。2. 胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化 脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。3. 胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。4. 胆源性胰腺炎是胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，引起胰腺
7、自身消化。5. 肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。胆道结石治疗原则解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 取净结石 保持胆道引流畅通，预防结石复发胆道结石常用手术方式1. ERCP（ 逆行胰胆管造影） +EST（ 十二指肠乳头括约肌切开术）2. LCBDE （腹腔镜下胆总管切开取石术）3. OC+CBDE （开腹胆囊切除胆总管切开取石术）4. 胆肠吻合术也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术OC+CBDE 胆囊结石手术适应症1.结石直径三3cm;合并需要开腹的手术;2 .伴有胆囊息肉1 cm;3.胆囊壁增厚;胆囊壁钙化 或瓷性胆囊；4.儿童胆囊结石;5.合
8、并糖尿病;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10 年以上。胆总管切开取石、T管引流术1. 适用于术前有梗阻性黄疸史 2.胆囊多发结石 3.胆总管扩张、狭窄或有炎症表现 4.有急性或慢性胰腺炎病史5胆总管切开后常规留置橡胶T管。T 管引流手术方法：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝 管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后1-3月拔 除。T管引流的目的1引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜 炎。2引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄
9、，管腔变小，粘连狭窄等。4. 经T管溶石或造影等。T 管的观察正常引流液:正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200m 1,黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日减少至每 日 200m1 左右。异常引流液：1）色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差）2）量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（胆管下端梗阻）无仃 管脱出或折叠或阻塞）T 管拔管指征1. 黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少2. 夹管后无腹痛发热黄疸加重表现3. T管造影无残余结石或胆道
10、狭窄4. 放置6周以上后试行拔管健康教育1. 指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化的饮食。2. 少吃辛辣刺激食物，忌油腻食物及饱餐3. 注意休息，避免劳累，增强抗病能力4做好T管出院病人的宣教：尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流管受压，及时更换敷料。胆总管结石病人标准护理计划病区：九A 床号：8121姓名：费根妹年龄：84岁住院号：入院日期：2013-11-04日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-04疼痛：与胆道结石、 胆道梗阻所致胆汁 流出不畅及Oddi 括约肌痉挛、胆道 感染等有关患者疼痛减轻1. 卧床休息、禁食2. 心理护理3.指 导深呼吸及一些 分散注意力的方 法缓解疼痛4.
11、对 诊断明确的剧烈 疼痛者遵医嘱使 用止痛针。11-04患者疼痛较前 好转11-04体液不足：与长期禁食、呕吐有关明确病人体液 不足的原因， 对症处理1. 禁食期间静脉补 充液体以维持水、电 解质平衡。2. 减少液体损失。3. 定期复查体重和 血生化指标。11-09患者生命体征 平稳，电解质水 平正常11-04有营养失调的可 能：与禁食、恶心 呕吐疾病消耗等有 关患者营养能满 足机体需要量对禁食患者补充 足够的热量，氨基 酸，维生素，水， 电解质，维持良好 的营养状态。11-07患者营养能满 足机体需要量日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-04焦虑：与缺 乏疾病相关 知识、担心 预后有关
12、病人能了解 疾病相关知 识、焦虑感减 轻或消失1给病人提供安静、舒适的环 境2.增强病人对疾病的了 解，树立战胜疾病的信心3. 耐心倾听病人诉说，查明原因 并进行心理疏导介绍有相同 疾病良好预后信息。4.卧床期 间指导病人有效咳嗽、咳痰、 教会病人深呼吸。11-05患者对治疗充满 信心，焦虑感减 轻11-04舒适的改 变：与腹痛 有关病人能准确 表达腹痛的 部位、性质、 持续时间。1关心安慰病人，解释 腹痛的原因，帮助病人 选择舒适的体位。2给予腹部按摩，分散 病人对疼痛的注意力。3.嘱病人绝对卧床休 息，减少能量消耗，保 护病人安全。4遵医嘱给予解痉、止 痛药并观察用药后情况。11-05患者
13、腹痛较前减 轻11-21生命体征的 改变：与术 后出血，术 中结扎血管 线脱落等有 关病人生命体 征平稳1.卧床休息，吸氧监护2.观察 生命体征的变化并记录3.观 察腹腔引流管内引流液情况， 术后早期若病人腹腔引流管 内引流出血性液体增多，每小 时超过100m 1，或病人出现腹 胀，面色苍白，血压下降等表 现时提示有腹腔出血应立即 汇报医师。11-23患者生命体征平 稳日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-21疼痛：与手术 切口、留置引 流管多有关患者切口疼 痛较前好转1.观察疼痛的部位、性质和持 续时间。2理解同情病人帮 助病人调整舒适的体位。3.病人咳嗽时，协助其按压腹 部伤口，防止腹
14、压增大而增 加切口张力，引起疼痛加剧。 观察伤口有无渗血、裂开现 象。4妥善固定引流管，避免 堵塞。5给予腹部、腰背部按 摩，分散病人对疼痛的注意 力。必要时遵医嘱使用止痛 药。11-23患者疼痛较前好 转11-21有引流管失 效的可能：与 引流管扭曲、 受压、堵塞有 关引流管保持 通畅，未扭 曲、堵塞1妥善固定，保持通畅，注意 无菌2.定时挤捏，记录引流量及性 质11-24引流管引流通畅11-21清理呼吸 道低效： 相关因素 伤口疼痛、 咳嗽无力。 留置胃管。病人呼吸道通畅1.指导病人掌握正确咳嗽排 痰技巧：取半卧位或坐位， 先进行深呼吸，然后深吸气, 按压伤口或使用腹带包扎伤 口的同时用力
15、进行几次短促 咳嗽，将痰从深部咳出。2协助病人翻身，给予拍背助 排痰。3妥善固定胃管，防止咳嗽时 脱出。11-24患者能配合深呼 吸，痰液能自行咳 出日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-21有皮肤完整 性受损的危 险：与长期卧 床、留置胃管 有关患者皮肤完 整，未受损伤1向病人家属说明预防 皮肤破损，压疮的重要 性。2.协助患者修剪指 甲。保持皮肤清洁，温 水擦洗。3.保持床单位 清洁干燥。4每日更换 鼻贴，避免鼻粘膜受 压，使用石蜡油棉签润 滑鼻粘膜。11-26患者目前皮肤元整性未 受损11-21舒适的改变： 与手术切口 疼痛、引流管 较多有关病人能准确 表达产生不 适的原因。1 关心安慰病人，解 释疼痛的原因，帮助病 人选择舒适的体位。2. 指导患者深呼吸及 一些分散病人对疼痛 的注意力。3. 嘱病人绝对卧床休 息，减少能量消耗，保 护病人安全。4.
