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1、知情同意书受试者须知页方案名称：观察多维影像技术在 AMI病人预后评估和治疗指导的应用 主要研究者：潘静薇中办方:上海市第六人民医院尊敬的受试者：您被邀请参加多名B影像技术在 AMI病人预后评估和治疗指导的应用研究、该 项研究由中康提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的 决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前 给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候， 您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决 定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出 研究，且不
2、会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告 知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如 下：一、 研究背景急性心肌梗死（AMI）作为高危险、高死亡率的心血管疾病，其发病率呈逐年 上升趋势。AMI后心脏负性重构是影响 AMI预后主要原因，致使室壁瘤形成、心脏 破裂，导致患者心功能进行性恶化，心源性猝死。心脏负性重构可分为早期重构和 晚期重构，了解左心室负性重构的进程对心功能的影响及晚期心血管事件的发生， 是目前心血管疾病的研究热点，也是指导临床早期合理用药，防止心功能恶化的重 要依据。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但仅能从形态学上评价冠状
3、动脉的 狭窄程度，无法评价狭窄或梗塞血管对其支配区域心肌灌注、心脏功能及梗死后心 脏重构的影响。近年来，随着超声斑点追踪成像技术的成熟及心脏磁共振成像 （CMR扫描技术的不断发展，提出了多种新的测量参数，更好地评价心脏形态、 功能。CM电超声相比图像清晰度高，尤其是其软组织对比度强高，视角大且无扫 描角度依赖性、数据客观稳定；是目前临床用于评估心肌运动、灌注和活性的优秀 无创技术。本研究拟采用多种影像学检查方法，通过多项心脏磁共振序列的运用， 力争对AMI后心脏进行多方位、多角度立体扫描，整体评估心肌活性、水月中、重构 的形态、力学和功能差异。为 AMI后精准治疗提供准确参数，规避后期心血管不
4、良 版本号：1.0版本日期：2016.10.06事件二、研究目的本研究的目的是优化心脏多维影像平台，为临床医生提供敏感、直观的影像参 数，准确预测AMI后疾病转归，为患者早期合理用药提供影像学依据，找寻AMI转归新型心脏影像敏感参数。三、研究过程1 .多少人将参与这项研究？大名200人将参与在本院参与本研究。2 .研究步骤如果您同意参加本研究，请您签署这份知情同意书。在整个研究期间计划与常 规诊治流程一致。在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并根据您的入院时的情况判断 您是否属于急性心肌梗死患者。确定您可以参加本研究后，您将由临床医生制定治疗方案（包括PCI,溶栓或药物保守治疗），完善常
5、规实验室检查，并在7天内完成心脏超声、心脏核磁共振检查，出院前及出院后每隔半年再次完成心脏超声，隔一年完成心脏核磁共振 检查，并统计院内及随访过程中心脏不良事件。用药情况（阿司匹林、玻立维、 倍他阻滞剂、ACEI/ARB钙拮抗剂、他汀类等）由临床医生决定。3 .这项研究会持续多久？我们将对您通过门诊（及电话）每隔 6个月随访1次，共随访1-2年。 您可 以在任何时间选择退出研究而不会失去您本应获得的任何利益。然而，如果在研究途中您决定退出本研究，我们鼓励您先和您的医生商议。如果您出现严重 的不良事件，或者您的研究医生觉得继续参加研究不符合您的最佳利益，他 /她会 决定让您退出研究。中办方或者监
6、管机构也可能在研究期间终止研究。但您的退出 不会影响您的正常医疗待遇与权益不受影响。如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您参加研究的情况。如 果医生认为需要，您也可能被要求进行实验室检查和体格检查。4 .研究中收集的信息和生物标本本研究收集的患者信息不会被公开或再次利用。四、风险与受益1 .参加本研究的风险是什么？本研究为观察性研究，狩猎检查项目为AMI病人临床检查项目，对您的治疗方 案没有任何影响。如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不 管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。您在研究期间需要按时到医院随访，
7、做一些检查，这将会占用您的一些时间， 也可能给您造成麻烦或带来不方便。2 .参加研究有什么受益？直接受益：如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益，可以得 到更全面的病情评估、以及专人随访和专病指导。潜在受益：本研究可能会有助于改善急性心肌梗死的病情评估，我们希望从您 参与的本研究中得到的信息在将来能够使您或与您病情相同的病人获益。五、备选的治疗方案除了参与本研究，您可以接受您的医生提供的常规治疗：请您和您的医生讨论一下这些及其他可能的选择。六、研究结果的使用和个人信息的保密在您和其他受试者的理解和协助下，通过本项目研究的结果可能会在医学杂志 上发表，但是我们会按照法律的要求为您的研
8、究记录保密。研究受试者的个人信息 将受到严格保密，除非应相关法律要求，您个人信息不会被泄露。必要时，政府管 理部门和医院伦理委员会及其它相关研究人员可以按规定查阅您的资料。七、关于研究费用及相关补偿1 .研究所用的药物/器械及相关检查费用因为是观察性研究，不影响 AMI病人的常规诊治，不涉及额外经济补偿。2 .参加研究的补偿本研究检查项目为临床随访项目，不提供经济补偿。3 .发生损伤后的补偿/赔偿对于发生与本研究相关的损害的受试者，中办方上海市第六人民医院将按照中 国的法律法规承担治疗的费用及相应的经济补偿。八、受试者的权利和相关注意事项1 .您的权利在参加研究的整个过程中，您都是自愿的。如果
9、您决定不参加本研究，也不会 影响您应该得到的其他治疗。如果您决定参加，会要求您在这份书面知情同意书上 签字。您有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或受到不公平的待遇, 您相应医疗待遇与权益不受影响。2 .注意事项作为受试者，您需要提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究 医生自己在本次研究期间所发现的任何不适；不得服用医生已告知的受限制药物、 食物等；告诉研究医生自己最近是否 参与其他研究，或目前正参与其他研究。九、获知信息的相关联系方式如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时， 您的医生将会及时通知您。如果您对自己的研究数据，或研究结束后您希望知
10、道本 研究的发现。您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题，并得到相应的解答, 请通过电话 24058411 与 潘静薇医生联系。受试者签字页知情同意声明：我已被告知此项研究的目的、背景、过程、风险及获益等情况。我有足够的时 问和机会进行提问，问题的答复我很满意。我也被告知，当我有问题、想反映困难、顾虑、对研究的建议，或想进一步获 得信息，或为研究提供帮助时，应当与谁联系。我已经阅读这份知情同意书，并且同意参加本研究。我知道我可以选择不参加此项研究，或在研究期间的任何时候无需任何理由退 出本研究。我已知道如果我的状况更差了，或者我出现严重的不良事件，或者我的研究医 生觉得继续参加研究不符合我的最佳利益，他/她会决定让我退出研究。无需征得我的同意，资助方或者监管机构也可能在研究期间终止研究。如果发生该情况，医 生将及时通知我，研究医生也会与我讨论我的其他选择。我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。受试者签名：日期：（注：如果受试者无行为能力 /限制行为能力时，则需法定代理人签名和签署日期）法定代理人签字： 日期： 研究者签名：日期：
