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1、家庭医生健康管理论文1方法长宁区积极推进家庭医生制度，为社区居民开展基本医疗和基本公共 卫生服务1。家庭医生在自己管辖的居委，以社区老年人为签约服务重 点对象，通过为有需求的老人进行签约开展健康评估，针对存有的健 康危险因素，制定健康干预方案，并根据老年人的身体状况进行分类 管理服务。1.1提供防治一体化门诊服务家庭医生引导签约老人到对接的家庭医 生处进行首诊，为他们提供常见病和多发病诊疗、健康生活行为指导 及慢性病管理的“防治一体”预约门诊；根据病情需要，家庭医生可 以通过工作站的转诊平台实施分诊和逐级转诊。对转诊到上级医疗机 构的签约老人，及时跟踪诊疗情况；对其中转诊回社区的签约老人落 实
2、出院随访和后续服务，实现签约老人诊疗服务和诊疗信息的连续性2。1.2提供中医治未病服务家庭医生根据老人需要，利用中医防治一体 化门诊，开展中医健康状态评估和中医咨询指导。在社区内广泛开展 “中医治未病”养生保健知识宣传，积极组织社区老年人学习中华通 络操、太极拳、经穴保健操，深受老年人的喜爱。1.3开展健康体检工作家庭医生根据街道（镇）提供的体检名册做好 体检安排，通过预约方式引导65岁以上常住老人进行免费体检工作， 并将体检结果及时录入到居民健康档案系统，实行动态管理，完成老 年人体检分析与评估报告。对发现已确诊的原发性高血压和II型糖尿 病等患者纳入相对应的慢性病患者健康管理。对于异常报告
3、，老人可 到家庭医生处就诊或转诊，并进行疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒 措施等的健康指导。1.4提供肺炎疫苗接种为本市户籍60周岁及以上老年人免费接种肺炎 疫苗。全科团队成员在居委的协助下，对辖区内符合接种条件的人群 进行排摸、告知及接种意愿的征询、登记，并由接种人员对符合接种条件且有接种意愿的老年人预约安排接种，力求实现告知和接种“全 覆盖”。1.5提供疾病筛查全科团队根据管辖居委的情况及时安排进度，为常 住人口免费提供大肠癌危险度评估、粪便隐血试验检测和相关防治教 育咨询等服务。对结果阳性或有肠道病史者建议到指定医院接受进一 步肠镜排查。老年人视力障碍是一个常见而又被低估的问题。家庭医 生
4、为65岁以上的老年人每2年进行一次全面眼科检查，有糖尿病的患 者则每年检查一次。对需要手术或者药物治疗的患者，建议到专科进 行规范治疗。对70岁以上需进行白内障摘除术的贫困人群，由街道登 记核定，全区统一安排时间到指定医院进行免费手术。1.6提供居家健康指导家庭医生和助手负责百岁老人健康照顾及居家 护理项目，并对归侨和独居老人定期上门访视、提供健康服务，同时 为行动不便的老人提供家庭病床服务。1.7提供养老院医疗保健服务家庭医生每周到养老院了解老人的健康 需求和身体状况。在老人需要医疗保障时给予送医送药服务，确保老 人的身体健康。2结果长宁区卫生和计划生育委员会自2009年探索家庭医生工作，截
5、止2013年底，家庭医生签约率为27.73%，其中老年人签约率已近70.00%， 老年人健康档案建档率达90.00%以上，为50.00%的老年人进行了健康 体检、肺炎疫苗接种、大肠癌筛查、中医体质辨识服务。每年为百岁 老人、高龄特困老人提供上门照护服务，为归侨和独居老人提供各类 保健服务8000多人次。每年建立家庭病床1000多张，上门服务40000 多人次，上门护理40000多人次。为社区老人开展视力普查66000多 人，白内障术后随访2000多人次。3讨论3.1政府支持，各方协作是做好老年健康管理的保障长宁区区委区政 府坚持“惠民生、促和谐”的投入政策，增强对社会管理创新的财力 保障，加大
6、政府购买公共卫生服务的力度。每年递增财政投入用于老 年健康管理，确保社区卫生改革工作，深入推进“幸福养老”建设， 促进公共卫生体系持续健全，积极支持推广家庭医生制服务。持续增 强管理体系建设，区域层面建立健康促进委员会、公共卫生工作联席 会议，成立社区卫生改革领导小组，建立“双主任”（街镇和社区卫 生服务中心主任）例会制度3,定期调研、专题商议社区卫生改革及老 年管理等。各街道（镇）成立由市政管理、组织部门及老龄委等参与 的健康促进委员会，通过社区卫生机构与街镇、居委会等相关部门的 沟通联系，有效地推动老年健康管理体系建设。发挥区政府主导下的 公共卫生工作联席会议平台作用，推进和强化区发改委、
7、区财政、区 人保、区民政、区残联、区老龄委、区侨办、区侨联等多部门在机制 创新、政策突破、经费补偿等方面的合作，为更好发挥老年健康管理 服务平台的作用提供有力的政策支持和经费支撑，确保老年健康管理 各项工作的顺利开展。3.2掌握信息，统筹管理是做好老年健康管理的基础全科医生通过居 民的健康档案信息系统，全面掌握60岁以上老人的基本信息、健康体 检、健康管理记录和其他医疗卫生服务情况。与社区居委会、派出所 等相关部门进行联系和沟通，掌握辖区内老年人口的信息变化4。老年 人通过各中心和站点的“医健通”或手机APP 客户端“信我-健康长 宁”，都可了解到自身的健康状况。全面掌握健康信息，是做好老年
8、健康管理的基础。3.3签约服务，分类管理是做好老年健康管理的手段家庭医生通过与 老年人建立稳定、有序、连续服务的健康保健关系，对老年人的健康 实行综合、全面、全程的健康管理。使老年人从被动治疗转变为主动 预防，提升慢性病管理的依从性、管理率和控制率，并进行合理就医 的路径引导。开展健康信息管理、健康生活行为指导；及时了解健康 档案信息和身体状况，引导老人进行健康自我监测和自我管理。家庭 医生按照老年人的健康需要，进行有针对性的分类管理服务，是做好 老年健康管理的有效手段。但现阶段家庭医生对老年人进行的健康管 理主要在生活方式和疾病防治方面，如何真正做好老年人的健康需求 管理、灾难性病伤管理、残疾管理以及综合人群健康管理，真正做好 疾病一级预防、及时消除健康危险因素、遏制疾病的发生、节约医疗 成本和人力资源、发挥健康管理的最佳功效，是一项长期的战略任务。 积极探索财政、人保、价格联动等多渠道补偿机制，最大限度地调动 社区卫生服务中心医务人员的工作积极性，才能确保老年人健康管理 持续有效的开展。家庭医生健康管理论文
