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1、*医院医院感染管理制度及流程第一章医院感染预防与控制工作流程医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程、医院医疗废弃物处置流程感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物黄色包（隔离的传2J装袋 染病双层）1、被病人血液、 体液、排泄物污染 的物品；2、医疗机构手指的隔离传染病病 人或疑似传染病 病人产生的生活 垃圾；3、使用后的一次 性医疗器具、血 袋、废弃钢板；4、病原体的培养 基、标本和菌种、 毒种保存液（需蒸 汽灭菌）等三、医院感染病例监测流程四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图院感办每月抽查重点科室普通病区疑似暴发时监测厂各科室每月自测1J具体见表医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中
2、的消毒液、灭菌物 品菌落总数卫生标准及监测频次不合格合格*分析原因 再次监测合格监控护士在环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本资料汇总、记录、加强整改科室在*医院感染管理监控小组工作手册中汇总、分析、持续质量改进结果上报医院感染管理办公室医院感染办每月进行汇总、分析在医院感染管理通讯上反馈全院，持续质量改进五、医院感染知识培训流程六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5碘伏消毒，包扎向科室负责人及感染管理科
3、报告并填写职业暴露登记表核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP病人HIV (+)病人HBV Mark阳性病人 Anti-HCV (+)病人TP (+)/ Jrp 二右甘口 1L_ 丨丄1 1(活动期)医务人员抽血检查医务人员An ti-HIV 可先服 用双汰 芝HbsAg(+)或An ti-HBs( +)医务人员 HbsAg(-)An ti-HBs(-)未注 射疫苗医务人 员医务人 员HbsAg(-)An ti-HBs(-)已 完成疫 苗注射 未产生HbsAg(-)An ti-HBs(-)正 接受疫 苗注射 未产生An ti
4、-HCV( +)医务人员An ti-HCV(-)医务人 员预防 注射长 效青霉 素暴露后 一 个 月、三 个月、 六个 月、一 年定期 追踪不需 要注 射疫 苗或HBIG24小时24小时24小时继续暴露后三暴露后内注射内注射内注射追踪个月、六三个月HBIG 并HBIG，并HBIG 并肝功个月、九追踪一周后补一剂继续完成能外月、一TP接受疫苗疫苗注射年定期追HBV疫踪肝功、苗注射An ti-HCV暴露后六个月、一年，追踪如发现阳性及时治疗第二章 医院感染管理各项制度一、 * 医院感染管理委员会工作制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法 律、法规、行业规范及技术规范、标准
5、等要求，及时制订或修改本院医院 感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对 计划的实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾 病、特殊病原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方 法。4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因 素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科 室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。7、根据本省、本院病原体
6、分布特点和耐药现状，配合药事管理委员 会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问 题或事件。9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的 核证。10、处理医院感染管理的其他事宜。* 医院感染控制管理总制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办 公室、科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行中华人民拭和国传染病 防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则 、医院感染管理办 法、医疗机构消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制订 与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院根据有关规定，制订医院
7、感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离及医疗废弃物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的 重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生 物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗 菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。6、应当按照医疗废弃物管理条例 、医疗机构医疗废物管理办法 医疗废物的分类的规定对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物的流 失、泄露、扩散、和意外事故的应急预
8、案和执行措施。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案，能有效控 制事件的发展。10、医院应对医院感染控制持续改进三、* 医院感染办工作制度1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理工作。2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划，提交感染委 员会审定后，组织实施。负责拟定全院各科室医院感染管理制度，并督促 执行。3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测，对灭菌物 品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估，加强对风险 因素的评估与监测。4、
9、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，并将考核结果与科 室绩效挂钩。5、对消毒灭菌设施，定期督导监测。6、经常深入科室了解情况，协调院科之间医院感染管理各项工作， 发现问题及时解决。7、对医院感染爆发或流行进行时，在分管院长的组织下，积极参加 调查及监测，分析原因，采取有效控制措施，事后及时写好总结报告。8、对医院使用的消毒药械、一次性灭菌医疗用品的购入前进行索证， 并对其使用与保管状况进行检查。9、对医疗废弃物管理及抗菌药物合理使用进行督察。10、加强医院各级各类人员的院感知识培训，积极开展多种形式的院 感知识培训，提高医务人员感控意识，保障医疗、护理质量。11、加强对手卫生规范、消毒隔离
10、规范、空气净化规范等的贯彻、落 实与实施。12、加强传染病的院内交叉感染的防控，对特殊感染和公共事件及时提供有效的处置措施。13、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估，及时发现 与评估医院感染风险。14、每季度对医院感染信息进行统计、 总结与分析， 并实行信息反馈。四、* 医院医务人员职业卫生防护制度（一）、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员工作中发生 职业暴露感染疾病，特制定本制度。（二）、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过 程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被 含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染
11、的情况。（三）、各科室应当按照本制度的规定，加强医务人员预防与控制感 染的防护工作。（四）、预防措施：1、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病 源物质采取防护措施。2、医务人员接触病源物质时，应采取以下防护措施：1）、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应 戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务 人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。2）、医务人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必须戴双层手套。3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4、
12、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用 具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用 后的针头、刀片等锐器。（五）、发生职业暴露后的处理措施1、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液， 再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如： 75%乙醇或者 0.5% 碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当用生理盐水冲洗干净。4）
13、、如被 HBV 阳性病人血液、体液污染的锐气刺伤，应在 24 小时内 注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下 注射乙肝疫苗。5）、发生 HBV 职业暴露，根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同 采取基本用药或强化用药程序。（六）、登记和报告：医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后， 按照医院“职业暴露处置方案”进行登记、上报、处理及追踪。五、* 医院消毒、隔离工作多部门协作管理制度 为加强医院消毒、隔离管理，最大程度的预防和减少因消毒、隔离工 作执行不力造成医院感染事件，保障患者生命财产安全，提高医疗和护理 质量，根据我院实际情况， 特制订院内多部门与科室之间的管理协作制度：（一）、在医院感染委员会下设立消毒、隔离工作领导小组，成员名单如下：组 长：
